Sentencia T-136/20

GARANTIA DE ACCESIBILIDAD E INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD DE ADULTO MAYOR EN SITUACION DE DISCAPACIDAD

CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Configuración

CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-EPS hizo entrega de los pañales desechables, suplemento vitamínico y crema anti escaras, formulados por el médico tratante

DIALOGO O INTERACCION SIGNIFICATIVA-Definición/DIALOGO O INTERACCION SIGNIFICATIVA-Alcance

Es un proceso que se promueve entre las autoridades e instituciones con competencias en la garantía de los derechos del agenciado con el propósito de (i) contar con mayores y mejores elementos de juicio para plantear y resolver los problemas jurídicos del caso, (ii) maximizar la satisfacción del principio de eficacia real y concreta de los derechos fundamentales y (iii) procurar una protección oportuna de los derechos fundamentales del agenciado.  Sin embargo, no implica (i) que la intervención del juez constitucional en ejercicio de sus competencias y las decisiones que adopte en el caso sub judice queden supeditadas a los acuerdos y alternativas de solución planteadas por las partes como resultado de la interacción significativa y (ii) que la normativa que regula la materia correspondiente pierda poder coactivo.

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia

CUIDADOR-Definición  

En virtud del principio de solidaridad, el servicio de cuidador está orientado a garantizar que un familiar, una persona cercana o un cuidador no profesional de la salud, le brinde a un individuo que padece una enfermedad grave –sea congénita, accidental o derivada de su avanzada edad, el apoyo físico necesario para que éste pueda realizar sus actividades básicas cotidianas, así como aquellas que le permitan desenvolverse de forma adecuada en escenarios en los que su condición médica le genere dependencia total.

ATENCION DOMICILIARIA-Procedencia del servicio de cuidador domiciliario en circunstancias especiales

Es claro que el servicio de cuidador debe ser garantizado por el núcleo familiar del paciente. Sin embargo, en los casos en que no exista familia o esta se encuentre ante una ostensible imposibilidad material para brindar el apoyo permanente y necesario a su familiar, el Estado y la sociedad podrían suplir dicha deficiencia de forma excepcional para garantizar la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado. En tales casos, el juez constitucional tiene la posibilidad de ordenarle a las EPS que suministren el servicio de cuidador para apoyar a las familias frente a las excepcionalísimas circunstancias de sus parientes.

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS autorice y suministre servicio de cuidador a domicilio por 12 horas

SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia

ACCESIBILIDAD AL DERECHO A LA SALUD-Falta del servicio de transporte constituye una barrera de acceso a los servicios de salud de quienes no tienen capacidad económica para asumirlos

Referencia: Expediente T-7.615.415

Acción de tutela interpuesta por Sergio Iván Amaya Murillo, personero municipal de Simacota (Santander), en calidad de agente oficioso de Miguel Triana Olarte, en contra de Coosalud EPS, la Secretaría de Salud Departamental de Santander y la Gobernación de Santander. 

Magistrado ponente: 
CARLOS BERNAL PULIDO

Bogotá, D. C., cinco (5) de mayo de dos mil veinte (2020).

La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Diana Fajardo Rivera y los magistrados Luis Guillermo Guerrero Pérez y Carlos Bernal Pulido, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales, legales y reglamentarias, ha dictado la siguiente
 
SENTENCIA

En el trámite de revisión del fallo de tutela del 1 de agosto de 2019, proferido en segunda instancia por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Socorro, Santander, que confirmó parcialmente la sentencia de primera instancia del Juzgado Promiscuo Municipal de Simacota, Santander, en el marco de la acción de amparo promovida por Sergio Iván Amaya Murillo, personero municipal de Simacota, en calidad de agente oficioso de Miguel Triana Olarte, en contra de Coosalud EPS, la Secretaría de Salud Departamental de Santander y la Gobernación de Santander, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, a la seguridad social y a la protección del adulto mayor.

I. ANTECEDENTES

Hechos probados

1. Miguel Triana Olarte, de 63 años, está afiliado a Coosalud EPS en calidad de beneficiario del régimen subsidiado de salud. 

2. El 3 de julio de 2019, Miguel Triana Olarte fue remitido a la Fundación Cardiovascular de Colombia Zona Franca S.A.S de Bucaramanga desde el Hospital Manuela Beltrán del Socorro, por presentar “accidente cerebro vascular hemorrágico”, caracterizado por la pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo, desorientación, disartria y afasia con desviación de comisura labial. 

3. El médico tratante lo diagnosticó con “hemorragia talámica derecha que drena el ventrículo sin hidrocefalia”, y ordenó su hospitalización para seguimiento clínico. El 11 de julio de 2019, medicina interna lo dio de alta.
 
4. El área de neurología prescribió en la orden de egreso “salida en ambulancia” por tratarse de un “paciente con limitación funcional marcada, barthel 5 puntos [y con] pobre red de apo<yo social” y consultas de seguimiento con diferentes especialidades. 

5. El accionante manifestó que el agenciado no cuenta con los recursos económicos para “cubrir los gastos de transporte y demás que le genera el desplazamiento al municipio en donde son autorizados los servicios médicos” y “requiere de un acompañante para poder movilizarse, pues debe trasladarse en silla de ruedas por su estado de salud”. Como pruebas de lo anterior anexó el registro del Sisbén y afirmó que no tiene hijos ni esposa y sólo tiene una hermana que vive en el municipio La Mesa de los Santos.

Pretensiones y fundamentos de la acción 

6. El 19 de julio de 2019, el agente oficioso de Miguel Triana Olarte formuló acción de tutela en contra de Coosalud EPS, de la Gobernación de Santander y de la Secretaría Departamental de Salud de Santander, al considerar que los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, a la seguridad social y a la protección del adulto mayor estaban siendo vulnerados por “el proceder omisivo” de las entidades accionadas. En consecuencia, solicitó que las accionadas le garanticen al agenciado: (i) el servicio de cuidador las 24 horas del día, (ii) servicio de transporte cuando la EPS autorice los servicios médicos fuera de Simacota y (iii) valoración por medicina interna para que se ordene el suministro de pañales, silla de ruedas, crema anti escaras, entre otros. 

Respuesta de las entidades accionadas

7. Secretaría Departamental de Salud de Santander. El 22 de julio de 2019, el coordinador del Grupo de Contratación y Apoyo Jurídico de esta entidad solicitó que fuera “excluida de cualquier tipo de responsabilidad”, porque Coosalud EPS es la obligada a “eliminar todos los obstáculos que impiden a los afiliados acceder oportuna [y] eficazmente a los servicios que requieran”. 

8. Coosalud EPS. El 23 de julio de 2019, la gerente de la sucursal Santander de esta EPS solicitó declarar improcedente la acción de tutela debido a que en el expediente no existía orden médica que acreditara la pertinencia del servicio de cuidador y de los insumos solicitados. 

Decisiones objeto de revisión

9. Sentencia de primera instancia. Mediante sentencia del 1 de agosto de 2019, el Juzgado Promiscuo Municipal de Simacota tuteló los derechos fundamentales alegados en la presente tutela. El a quo indicó que con base en un análisis de las condiciones físicas y económicas del agenciado era posible advertir la necesidad de otorgar el servicio de cuidador y, en consecuencia, ordenó a Coosalud asignarle un cuidador personal las 24 horas del día. En relación con la solicitud de insumos y del servicio de transporte en ambulancia, concluyó que, al no existir prescripción médica, era necesario que el paciente fuera valorado por medicina interna para que un médico de su red determinara la pertinencia para su caso y, en caso afirmativo, procediera a suministrarlos. 

10. Impugnación. El 12 de agosto de 2019, la gerente de la sucursal Santander de Coosalud EPS solicitó la revocatoria de la sentencia de primera instancia al considerar que su representada no vulneró ningún derecho fundamental. 

11. El 14 de agosto de 2019, el personero municipal de Simacota, radicó en el Juzgado Promiscuo Municipal de Simacota un memorial en el que solicitó que obrara dentro del trámite de impugnación un documento que le remitió Fredy Alexander Quintero Cala, administrador del Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota, el 12 de agosto de 2019. En dicho documento, el administrador del hogar informó que Miguel Triana Olarte ingresó al lugar en una “situación bastante grave de salud” y señaló que se trata de una persona “dependiente para efectos de desplazamiento, ingesta de comida y aseo personal”. Además, indicó que el Centro de Bienestar accedió al ingreso de Miguel Triana porque “se encontraba en un completo abandono en un área rural y viviendo solo con su hermano, otro adulto mayor con una condición física bastante regular”.

12. Sentencia de segunda instancia. Mediante fallo del 30 de agosto de 2019, el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Socorro Santander revocó el numeral tercero de la sentencia del 1 de agosto de 2019 y confirmó en lo demás la decisión de instancia. El ad quem concluyó que no hay prueba en el expediente que acredite que la EPS y las entidades accionadas “hubieran recibido solicitud alguna relacionada con la prestación del servicio de cuidador”. 

Actuaciones en sede de revisión: interacción significativa 

13. En el expediente no había información suficiente a partir de la cual se pudiera determinar: (i) si las accionadas estaban vulnerando los derechos fundamentales del agenciado, (ii) su situación de salud y la pertinencia de los servicios de cuidador y transporte, (iii) si Coosalud EPS ha garantizado de forma oportuna y efectiva el derecho al diagnóstico, de acuerdo con los fallos de instancia y (iv) las condiciones para su permanencia en el Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota. Por lo cual, con el fin de contar con mayores elementos de juicio al momento de ordenar la práctica de pruebas, el despacho del magistrado sustanciador se comunicó con Sergio Iván Amaya Murillo, personero municipal de Simacota y con Fredy Alexander Quintero Cala, administrador del Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota, quienes de acuerdo con la información que obraba en el expediente, podrían tener información relevante sobre el caso concreto.

14. De forma posterior al recaudo de información preliminar, el despacho ordenó la práctica de varias pruebas, decretó una medida provisional y, además, durante el proceso de revisión generó una interacción significativa entre las partes y autoridades con competencias en el proceso de tutela. De dicho proceso se resaltan las siguientes etapas.

A. Recaudo de información preliminar

15. En esta primera etapa las partes comunicaron lo siguiente: (i) el personero municipal de Simacota, Santander, manifestó que, por medio de la Secretaría de Desarrollo Social del municipio, había logrado el ingreso de su agenciado al Centro de Bienestar Hogar del Anciano y que este no había podido asistir a las citas de control debido a que había sido remitido a Bucaramanga, lugar al que no puede transportarse por la distancia, sus limitaciones físicas y económicas y porque la EPS exige que vaya acompañado; (ii) el administrador del Centro de Bienestar Hogar del Anciano señaló que la Junta Directiva del hogar había recibido a Miguel Triana Olarte debido a su delicada condición de salud y a sus circunstancias particulares de vulnerabilidad pero que en la actualidad el Hogar tiene bajo su cuidado a cuarenta adultos mayores y que los recursos con los que cuenta no son suficientes para brindarle al agenciado la atención especializada que necesita; (iii) la asesora jurídica de la sucursal Santander de Coosalud EPS afirmó que la IPS Vida Ser había prestado al paciente diferentes servicios médicos en el marco de su tratamiento de rehabilitación. Agregó que, aunque la EPS tiene vigente un contrato con el Hospital Manuela Beltrán, remite a Bucaramanga a los usuarios que necesitan servicios de alta complejidad. Manifestó que no podía garantizar el cuidador debido a que es un servicio que está excluido del Plan de Beneficios en Salud. 

B. Pruebas decretadas en sede de revisión

16. Mediante auto del 20 de noviembre de 2019, la Sala Primera de Revisión: (i) vinculó a varias entidades, (ii) solicitó información sobre el caso concreto, (iii) decretó una medida cautelar, y (iv) ordenó que, una vez recolectadas las pruebas solicitadas en dicho auto, la Secretaría General dispusiera su traslado, así como el de los documentos de que da cuenta la sección “Recaudo de información preliminar”. Esto, con el propósito de garantizar los derechos de defensa y contradicción de las partes. 

C. Respuestas allegadas por las distintas entidades 

17. Personería Municipal de Simacota. Informó a la Sala que Miguel Triana Olarte fue valorado por la IPS Vida Ser y que el médico tratante le ordenó, entre otras cosas, “el servicio de cuidador capacitado por 12 horas diurnas”. Afirmó que, hasta el momento, Coosalud EPS no ha autorizado dicho servicio. 

18. IPS Vida Ser EU. Aclaró que: (i) los profesionales de la salud vinculados a Vida Ser EU hacen parte de la red de servicios de Coosalud EPS, (ii) que el 13 de agosto de 2019, Coosalud EPS le solicitó “prestación de servicios de cuidador y valoración” para determinar la pertinencia de insumos y transporte para el accionante, (iii) que el 29 de agosto de 2019, la Dra. Mileiny Rivera Serrano, médica general adscrita a la red de servicios de Coosalud EPS valoró al agenciado y concluyó que se trata de una persona “con dependencia total según escala de Barthel”, razón por la cual determinó “la pertinencia del servicio de cuidador 12 horas diarias para realizar funciones específicas”. En consecuencia, (iv) dictaminó valoración domiciliaria trimestral por medicina general y atención domiciliaria por fisioterapia y, además, ordenó servicio de cuidador capacitado 12 horas diurnas de lunes a sábado durante 90 días, consulta especializada por neurología y crema anti escaras, pañales desechables y diferentes medicamentos.

19. Secretaría de Desarrollo Social de Simacota. Indicó que llevó a cabo una reunión con todas las partes en la que se abordó la situación particular de Miguel Triana Olarte y se plantearon algunas alternativas preliminares para garantizar su bienestar.

20. ESE Hospital Regional Manuela Beltrán. El gerente afirmó que tiene un contrato de prestación de servicios de salud con Coosalud EPS, en la modalidad de pago por evento. Adjuntó certificación de los servicios que le ha prestado a Miguel Triana Olarte e indicó que “no existen otras solicitudes para la asignación de citas especializadas u otros servicios médicos ambulatorios”. 

21. Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota, Santander. Aclaró que este Hogar del Anciano es una entidad privada sin ánimo de lucro, por lo que “hay periodos contables con saldo en rojo donde los gastos superan los ingresos” y que, por tanto, “solo dispone de un auxiliar de enfermería por cada turno de ocho horas” para atender “a 40 adultos mayores” . Afirmó que el agenciado ingresó al hogar el 9 de agosto de 2019 “por una cuestión de suma necesidad y urgencia, teniendo en cuenta su delicado estado de salud y discapacidad, sumado a que se encontraba en un completo abandono en un área rural y viviendo solo con su hermano, que es otro adulto mayor con una condición física bastante regular”. Agregó que el auxiliar de turno no cuenta con el tiempo suficiente para brindarle la atención que necesita, lo cual pone en riesgo su salud y la de los demás adultos mayores que residen en el hogar. Asimismo, afirmó que la “decisión de ingreso (…) [y permanencia] de Miguel Triana Olarte, estuvo ligada a que se dé un fallo de tutela favorable” en relación con el servicio de cuidador. 

22. Secretaría Departamental de Salud de Santander. Hizo referencia a los distintos programas de asistencia, protección y atención en el municipio de Simacota. 

23. Alcaldía Municipal de Simacota. El alcalde afirmó que en la actualidad tiene vigentes los convenios 143 y 152, suscritos con el Centro de Bienestar Hogar del Anciano, para la financiación de los programas Centro Vida y Centro de Bienestar del Anciano, respectivamente. Señaló que los recursos que se han destinado para tal propósito corresponden al recaudo municipal y departamental de la estampilla pro-anciano, de acuerdo con lo dispuesto en Ley 1276 de 2009. 

24. Coosalud EPS. Señaló que las órdenes médicas están siendo cumplidas por parte de la EPS y que la médica tratante determinó que “el usuario requiere trasladarse de manera intermunicipal en ambulancia básica, servicio que una vez sea requerido por el usuario, Coosalud EPS garantizará”. Además, indicó que las consultas médicas con diferentes especialidades fueron programadas para el 5 de diciembre y el 17 de diciembre de 2019, en la ESE Hospital Manuela Beltrán, en el municipio de Socorro, Santander. Agregó que tras las valoraciones del 18 de agosto y del 22 de noviembre de 2019, la Dra. Mileiny Rivera Serrano suscribió las historias clínicas respectivas y generó las órdenes médicas para pañales desechables, suplemento nutricional y crema anti escaras. Afirmó que dichos insumos están siendo suministrados por parte de la EPS de acuerdo con lo ordenado por el médico tratante. 

25. Asimismo, afirmó que el 25 de noviembre de 2019 programó a Miguel Triana Olarte: (i) consulta con psiquiatría el 4 de diciembre de 2019 en la IPS Instituto del Sistema Nervioso del Oriente S.A., en la ciudad de Bucaramanga y (ii) consulta con neurología el 11 de diciembre de 2019 en la IPS Hospital Internacional de Colombia, Km 7 vía Piedecuesta. En los documentos de notificación de las citas, la EPS especifica que “el paciente debe estar 30 minutos antes de la hora indicada y debe [ir] acompañado”. Por último, indicó que no le corresponde garantizar el servicio de cuidador porque está excluido del PBS y porque no es un servicio de salud. 

D. Diálogo para la formulación de alternativas de solución

26. El secretario de Desarrollo Social convocó a las partes a una reunión para determinar las responsabilidades de cada uno y las obligaciones que cada entidad podría asumir para garantizar la protección del adulto mayor. Como resultado de lo anterior, los asistentes firmaron un acuerdo de compromisos en el que identificaron los problemas fácticos relevantes del caso y propusieron algunas alternativas reales y concretas para su solución.

27. Por tal motivo, en caso de acreditar la vulneración del derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte, en sus componentes de accesibilidad e integralidad, la Sala valorará la razonabilidad de dichas alternativas; en particular, determinará si las propuestas de solución tendientes a garantizar el bienestar del agenciado son adecuadas, suficientes y eficaces para proteger sus derechos de acuerdo con los criterios definidos por la Constitución, la ley y la jurisprudencia. Si las alternativas de garantía se ajustan a dicho estándar, lo procedente será ordenar su ejecución. De lo contrario, la Sala deberá ordenar aquellas medidas que sean adecuadas y efectivas, de acuerdo con la normativa vigente, para superar la situación de vulneración del derecho en el caso concreto.

II. CONSIDERACIONES

28. Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo previsto por los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política, por los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en virtud del auto del 18 de octubre de 2019, proferido por la Sala de Selección Número Diez de esta Corte, que decidió seleccionar el presente asunto para su revisión.

29. Requisitos generales de procedencia de la acción de tutela. Según lo dispuesto en el artículo 86 de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, son requisitos para la procedencia o estudio de fondo de una acción de tutela: (i) la legitimación en la causa por activa y por pasiva, (ii) un ejercicio oportuno (inmediatez) y (iii) un ejercicio subsidiario. En consecuencia, le corresponde a la Sala valorar la acreditación de estos requisitos y, en caso de que se superen, definir y resolver los problemas jurídicos sustanciales que deriven del caso.

30. Legitimación en la causa. En el presente caso se satisface este requisito por activa. El personero municipal de Simacota, Santander, interpuso la acción de tutela como agente oficioso de Miguel Triana Olarte, quien de forma posterior ratificó los hechos y pretensiones en ella contenidos. De igual modo, la Sala encuentra satisfecho este requisito por pasiva. La acción de tutela se dirigió en contra de Coosalud EPS, entidad a la que se encuentra afiliado Miguel Triana Olarte y que está autorizada para prestar el servicio público de salud, y de la Secretaría Departamental de Salud de Santander y la Gobernación de Santander, que son las autoridades encargadas de administrar el servicio de salud en ese departamento. 

31. Inmediatez. Esta Sala considera que la acción de tutela cumple con esta exigencia. La historia clínica de Miguel Triana Olarte registra como fecha de egreso de la Fundación Cardiovascular de Colombia Zona Franca S.A.S el 11 de julio de 2019 y la demanda de tutela fue interpuesta el 19 de julio de 2019. 

32. Subsidiariedad. En el caso sub judice se encuentra acreditado este requisito. El mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud no es idóneo ni eficaz para resolver la negativa de Coosalud EPS de suministrarle a Miguel Triana Olarte el servicio de cuidador ordenado por la médica tratante. Ello se sustenta en: (i) las dificultades operativas que enfrenta la entidad para el ejercicio de sus competencias; (ii) este caso no versa sobre uno de los conflictos asignados a su competencia en virtud de la Ley 1122 de 2007, modificada por las leyes 1438 de 2011 y 1949 de 2019 y (iii) por las circunstancias particulares del caso concreto, esto es, el agenciado es un sujeto de especial protección constitucional debido a su edad, diagnóstico médico y condiciones de debilidad manifiesta en razón de su situación socioeconómica y falta de apoyo familiar.

33. Carencia actual de objeto por hecho superado. En este punto, la Sala de Revisión debe determinar si, en el proceso de la referencia, se presenta el fenómeno de la carencia actual de objeto por hecho superado (problema jurídico de procedibilidad) respecto de la pretensión del accionante relacionada con el suministro de pañales desechables, pañitos húmedos, silla de ruedas y cremas anti escaras para Miguel Triana Olarte. 

34. Este fenómeno se configura cuando desaparece la afectación al derecho fundamental alegado y se satisfacen las pretensiones del accionante. Al respecto, la jurisprudencia constitucional ha señalado que “esta circunstancia puede ser consecuencia de la observancia de las pretensiones del accionante a partir de una conducta desplegada por el agente transgresor, lo cual puede acaecer entre la presentación de la tutela y la sentencia del juez constitucional”. Cuando se acredite esta circunstancia, el juez de tutela no tiene el deber de proferir un pronunciamiento de fondo. 

35. Respuesta al problema jurídico. En el caso sub judice, se configura la carencia actual de objeto por hecho superado por las siguientes razones: (i) al momento en el que el accionante interpuso la tutela no existía orden médica que prescribiera los insumos solicitados, (ii) en cumplimiento de lo ordenado por el juez de tutela de primera instancia, Coosalud EPS realizó el diagnóstico correspondiente para determinar la pertinencia de los insumos. La médica tratante consideró que el paciente necesitaba pañales desechables, suplemento vitamínico y crema anti escaras, mas no pañitos húmedos y silla de ruedas, (iii) Coosalud EPS empezó a suministrar los insumos solicitados antes de que el juez de segunda instancia profiriera el fallo correspondiente y lo notificara a las partes y (iv) para la fecha en la que el presente expediente fue seleccionado para revisión por parte de la Corte Constitucional, la entidad promotora de salud ya estaba garantizando de forma oportuna el suministro de los insumos, de acuerdo con las órdenes generadas por la médica tratante. 

36. En conclusión, esta Sala declarará la carencia actual de objeto por hecho superado respecto a la pretensión relacionada con el suministro de pañales desechables, suplemento vitamínico y crema anti escaras. Esto, en la medida en que quedó demostrado en el expediente que cesó la afectación alegada en cuanto a dicha pretensión debido a que la EPS ha actuado de forma diligente con la entrega de los insumos, de acuerdo con el dictamen y las órdenes médicas.

37. En relación con las pretensiones sobre el suministro del servicio de transporte y el servicio de cuidador, la Sala encuentra que no se configura el fenómeno de la carencia actual de objeto por hecho superado, razón por la cual procederá al análisis de fondo. 

38. Análisis de fondo. Superada la procedencia de la presente tutela, la Sala seguirá la siguiente metodología para el estudio de los problemas jurídicos sustanciales del caso sub examine: A. Se referirá a la justificación del proceso de interacción significativa que se promovió en sede de revisión. B. Formulará y resolverá los problemas jurídicos del presente asunto a partir de las circunstancias fácticas y de los insumos obtenidos durante la etapa de interacción significativa. En particular, determinará si existe una vulneración al derecho fundamental a la salud del agenciado, en sus componentes de accesibilidad e integralidad. C. De constatar la vulneración de los derechos fundamentales antes señalados, definirá los remedios del caso. D. Y, por último, determinará las órdenes concretas. 

A. Justificación del proceso de interacción significativa en sede de revisión 

39. A partir de la información obtenida durante el desarrollo de las diferentes etapas de la metodología, fue posible determinar que existían circunstancias que podrían comprometer la supervivencia del agenciado, tales como el riesgo de que quedara en situación de indigencia por no tener un lugar de residencia estable ni una red de apoyo familiar, o la falta de acceso oportuno a los servicios de salud prescritos por su médico tratante, los cuales son necesarios para que el paciente pueda sobrellevar su enfermedad y logre superar las circunstancias que afectan su estado de salud. 

40. Por tal razón, con el propósito de (i) contar con mayores y mejores elementos de juicio para plantear y resolver los problemas jurídicos del caso, (ii) maximizar la satisfacción del principio de eficacia real y concreta de los derechos fundamentales y (iii) procurar una protección oportuna de los derechos fundamentales del agenciado, la Sala promovió una interacción significativa entre las autoridades e instituciones con competencias en la garantía de los derechos del agenciado. 

41. Este proceso se fundamenta en las siguientes premisas: (i) El análisis de la faceta prestacional de los derechos fundamentales. Satisfacer los derechos fundamentales no es una tarea exclusiva del juez constitucional. Los titulares del derecho y los presuntos destinatarios u obligados de los deberes correlativos están en mejor posición epistémica para determinar el grado de cumplimiento y cuál debe ser el nivel y el modo de satisfacción apropiado para garantizarlo; (ii) la participación real de los destinatarios en el proceso de diálogo refuerza su compromiso en relación con la protección y garantía de los derechos fundamentales. Esto les permite constatar la existencia de una problemática de relevancia constitucional, delimitarla, evaluar sus propias posiciones al respecto y plantear alternativas de solución razonables y, (iii) la interacción significativa como base argumentativa para la toma de decisiones judiciales y para el diseño y ejecución de las medidas necesarias para su cumplimiento. El rol del juez constitucional en casos como el presente no consiste solo en imponer una orden a los encargados de garantizar un derecho, sino en controlar, de acuerdo con la normativa vigente, la plausibilidad y razonabilidad de las premisas, argumentos y soluciones que estos proponen para protegerlo.

42. Asimismo, esta metodología propicia un conocimiento más completo del caso con el propósito de resolver de forma oportuna y efectiva la situación de vulneración de los derechos fundamentales a partir de la participación de los diferentes actores relevantes durante el trámite de revisión. Ello no implica (i) que la intervención del juez constitucional en ejercicio de sus competencias y las decisiones que adopte en el caso sub judice queden supeditadas a los acuerdos y alternativas de solución planteadas por las partes como resultado de la interacción significativa y (ii) que la normativa que regula la materia correspondiente pierda poder coactivo.

B. Planteamiento y solución de los problemas jurídicos del caso

43. Para la Sala, en el asunto sub judice se deben resolver los siguientes problemas jurídicos: (i) ¿Coosalud EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte, en relación con el principio de integralidad, al negarle el servicio de cuidador domiciliario 12 horas diarias pese a ser ordenado por el médico tratante?, y (ii) ¿Coosalud E.P.S vulneró el derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte, en su componente de accesibilidad, al ordenar las citas médicas fuera del lugar de residencia del paciente y no suministrarle el servicio de transporte, a pesar de que se trata de un adulto mayor con imposibilidad de moverse de forma autónoma y que no cuenta con una red de apoyo familiar y económica? 

44. Para resolver los problemas jurídicos planteados, la Sala analizará: (i) En relación con el primer problema jurídico: el principio de integralidad en el servicio público de salud y las reglas sobre el servicio de cuidador domiciliario. Y, (ii) En relación con el segundo problema jurídico: la accesibilidad como componente del derecho fundamental a la salud y las reglas sobre el servicio de transporte intermunicipal para acceder a tratamientos médicos.

Marco del primer problema jurídico 

45. El principio de integralidad en el servicio público de salud. De acuerdo con la jurisprudencia de la Corte Constitucional, este principio irradia al sistema de salud y determina la forma en la que éste funciona. Ello impone a los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud el deber de adoptar todas las medidas necesarias para brindarle a las personas un tratamiento que mejore de forma efectiva sus condiciones de salud y su calidad de vida. 

46. Asimismo, la Corte ha señalado que, en circunstancias excepcionales, cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional, “se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas esté excluido de los planes obligatorios”. En tal sentido, el principio de integralidad supone que el servicio suministrado al paciente contenga todos los componentes que el médico tratante determine que son necesarios para el restablecimiento de su salud o “para la mitigación de las dolencias que le impiden mejorar sus condiciones de vida”.

47. Exclusión del servicio de cuidador domiciliario en el Plan de Beneficios en Salud. La Resolución 1885 de 2018 excluye este servicio de la financiación dispuesta en el PBS. No obstante, la Corte ha ordenado en casos excepcionales el reconocimiento de este servicio complementario a favor de pacientes que acrediten su pertinencia debido a sus particulares condiciones médicas, su imposibilidad socioeconómica y la falta total de una red de apoyo. 

48. La obligación de cuidado corresponde a los familiares del paciente. No obstante, existen casos excepcionales en los que, de un lado, la persona necesita atención especializada y, de otro, la familia no cuenta con los recursos económicos suficientes para asumir los costos del servicio o está en imposibilidad material para brindarle de forma adecuada y técnica a su pariente el cuidado necesario. En tales situaciones, la carga de la prestación, “de la cual pende la satisfacción de los derechos fundamentales del sujeto necesitado” , se traslada a la sociedad y al Estado, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 46 de la Constitución.

49. En virtud del principio de solidaridad, el servicio de cuidador está orientado a garantizar que un familiar, una persona cercana o un cuidador no profesional de la salud, le brinde a un individuo que padece una enfermedad grave –sea congénita, accidental o derivada de su avanzada edad–, el apoyo físico necesario para que éste pueda realizar sus actividades básicas cotidianas, así como aquellas que le permitan desenvolverse de forma adecuada en escenarios en los que su condición médica le genere dependencia total.

50. Dicho servicio se diferencia del servicio de atención domiciliaria en la medida en la que esta última está definida como una “modalidad de prestación de servicios de salud extrahospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia”. Este servicio, como el de atención paliativa, está a cargo de las EPS porque está incluido en el PBS, financiado con recursos de la UPC.

51. La Corte Constitucional ha señalado que para que el Estado y la sociedad asuman la obligación de cuidado descrita, en cada caso concreto se debe acreditar con suficiencia que la familia del paciente “(i) no cuenta con la capacidad física de prestar las atenciones requeridas, ya sea por (a) falta de aptitud como producto de la edad o de una enfermedad, o (b) debe suplir otras obligaciones básicas para consigo mismo, como proveer los recursos económicos básicos de subsistencia; (ii) resulta imposible brindar el entrenamiento o capacitación adecuado a los parientes encargados del paciente; y (iii) carece de los recursos económicos necesarios para asumir el costo de contratar la prestación de ese servicio”. 

52. En conclusión, el servicio de cuidador debe ser garantizado por el núcleo familiar del paciente. Sin embargo, en los casos en que no exista familia o esta se encuentre ante una ostensible imposibilidad material para brindar el apoyo permanente y necesario a su familiar, el Estado y la sociedad podrían suplir dicha deficiencia de forma excepcional para garantizar la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado. En tales casos, el juez constitucional tiene la posibilidad de ordenarle a las EPS que suministren el servicio de cuidador para apoyar a las familias frente a las excepcionalísimas circunstancias de sus parientes. 

53. Respuesta afirmativa al primer problema jurídico. Coosalud EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte en relación con el principio de integralidad al negar el servicio de cuidador domiciliario por doce horas diurnas prescrito por la médica tratante. 

54. En el presente caso, la Sala considera que se acreditan los requisitos jurisprudenciales para el reconocimiento excepcional del servicio de cuidador para Miguel Triana Olarte. Esto, porque su familia se encuentra en la actualidad en imposibilidad material para asumir tal obligación debido a que (i) el personero municipal de Simacota afirmó en la acción de tutela que su agenciado no tiene esposa ni hijos, (ii) Rodrigo Triana Olarte no tiene la capacidad física ni económica de atender a su hermano debido a sus circunstancias actuales, certificadas por la Comisaría de Familia del municipio, (iii) la hermana de Miguel Triana Olarte, Luz Herminda Galvis Triana, vive en el municipio La Mesa de los Santos, ubicado aproximadamente a tres horas de Simacota. Además, está afiliada al SGSSS como beneficiaria y está clasificada en el nivel 1 del Sisbén con un puntaje de 16.77, razón por la cual se encuentra en imposibilidad física y económica para atender las necesidades de su hermano.

55. Por otro lado, a pesar de que la médica tratante señaló que el paciente cuenta con una red de apoyo institucional en el Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota, no descartó la pertinencia del servicio de cuidador doce horas diurnas. De haber considerado que la atención que recibe Miguel Triana Olarte en el hogar es adecuada y suficiente, habría concluido que dicho servicio no es necesario. No obstante, en las dos visitas médicas domiciliarias que hasta la fecha ha realizado, la Dra. Mileiny Rivera Serrano ha reiterado tal necesidad y, en consecuencia, ha generado las órdenes médicas respectivas. 

56. En su pronunciamiento sobre las pruebas allegadas al trámite de revisión, Coosalud EPS adujo que el Centro de Bienestar A es quien debe asumir la obligación de suministrar el servicio de cuidador a Miguel Triana Olarte por tratarse de una institución estatal que debe cumplir con su objeto social “dentro del marco legal de sus funciones”. No obstante, es pertinente aclarar que el CBA de Simacota es una entidad sin ánimo de lucro que desarrolla su objeto social de forma altruista, en gran parte, gracias a los convenios interadministrativos que suscribe periódicamente con la Alcaldía Municipal de Simacota. En tal sentido, es claro que la disposición contenida en el artículo 1 de la Ley 687 de 2001, modificado por el artículo 217 de la Ley 1955 de 2019, hace referencia a los Centros de Bienestar y Centros Vida de carácter distrital y municipal. 

57. En consecuencia, debido a que durante el proceso de interacción significativa la EPS y las instituciones vinculadas no propusieron ninguna solución respecto de la garantía del servicio de cuidador, que fue ordenado por la médica tratante, la Sala adoptará las medidas necesarias para cesar la vulneración. Por tanto, Coosalud EPS deberá garantizarle a Miguel Triana Olarte el servicio de cuidador domiciliario de acuerdo con lo prescrito por la médica tratante. No obstante, debido a las circunstancias particulares de salud del usuario y a que es probable que la médica tratante genere la prescripción correspondiente de forma trimestral, Coosalud EPS podrá determinar por medio de un nuevo diagnóstico si, como alternativa, un auxiliar en medicina puede brindarle a Miguel Triana Olarte la atención integral que necesita. 

Marco del segundo problema jurídico

58. La accesibilidad como componente del derecho a la salud. La Ley 1751 de 2015 dispone que “los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información” (subrayado propio).

59. La Corte Constitucional ha señalado que la imposición de barreras o limitaciones desproporcionadas que restrinjan el acceso efectivo a los servicios de salud que necesita un usuario “implica la afectación de su derecho a la salud y un obstáculo injustificado al pleno goce de este, especialmente si ese usuario es una persona en condición de vulnerabilidad, en cuyo caso debe ser objeto de una protección especial constitucional”. En el mismo sentido, está Corte ha indicado que este componente se refiere “al acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para obtener materialmente la prestación o suministro de los servicios de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar a los usuarios el ingreso al sistema de salud con barreras económicas mínimas y el acceso a la información (subrayado propio). 

60. El servicio de transporte como medio de acceso al servicio de salud. El paciente o su núcleo familiar deben asumir el costo del transporte para acceder a los servicios de salud que están por fuera de los supuestos de hecho contenidos en la Resolución 5857 de 2018. No obstante, la Corte Constitucional ha señalado que las EPS deben brindar el servicio cuando el tratamiento o procedimiento “sea autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del paciente, (ii) que ni el paciente ni sus familiares cuenten con los recursos económicos para pagar el valor del traslado, y (iii) de no efectuarse la remisión, se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”. La Resolución 5857 de 2018 señala que existen algunas circunstancias específicas en las que el servicio de transporte está financiado con cargo a la UPC. El artículo 121 dispone que cuando una persona deba acceder a un servicio incluido en el PBS y este no pueda ser prestado en el lugar de residencia del afiliado, el traslado del paciente será financiado por el PBS con cargo a la UPC. 

61. Respuesta afirmativa al segundo problema jurídico. Coosalud EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte en su componente de accesibilidad. La vulneración se fundamenta en que Coosalud EPS programó las citas médicas descritas en el fundamento jurídico No. 25 en la ciudad de Bucaramanga, que está ubicada aproximadamente a cuatro horas del municipio de Simacota, y, además, exigió al paciente asistir a las consultas con un acompañante (i) sin haber autorizado el servicio de transporte para su traslado intermunicipal, (ii) sin tener en cuenta que no tiene una red de apoyo social y (iii) sin considerar sus circunstancias particulares de discapacidad y vulnerabilidad socioeconómica. 

62. Miguel Triana Olarte es un adulto mayor que reside en el Centro de Bienestar Hogar del Anciano ubicado en el municipio de Simacota, Santander y que, de acuerdo con el diagnóstico del área de neurología y de la médica tratante, es un paciente con dependencia total que necesita apoyo para sus actividades diarias, entre ellas, trasladarse en ambulancia básica. 

63. La EPS accionada omitió adelantar las acciones pertinentes, de acuerdo con lo dispuesto en la Resolución 5857 de 2018, encaminadas a garantizar que Miguel Triana Olarte pudiera acceder de forma efectiva a las citas médicas prescritas por su médica tratante, pese a tener conocimiento de su imposibilidad de traslado por cuenta propia o con acompañamiento de un familiar hasta la ciudad de Bucaramanga. En consecuencia, la Sala concederá el amparo del derecho a la salud en su componente de accesibilidad y ordenará que la EPS suministre el servicio de transporte para el agenciado, en los términos de la parte resolutiva de esta sentencia y de los compromisos que se describen a continuación. 

C. Remedios para garantizar los derechos fundamentales de Miguel Triana Olarte a la protección del adulto mayor y a la salud, en sus componentes de accesibilidad e integralidad: razonabilidad de las propuestas planteadas por las partes 

64. La Sala encontró acreditado (i) que Coosalud EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte, en sus componentes de accesibilidad e integralidad y (ii) que se trata de un sujeto de especial protección constitucional debido a sus circunstancias de discapacidad y vulnerabilidad socioeconómica. Por tanto, con base en los elementos obtenidos en la interacción significativa que se promovió en sede de revisión, la Sala deberá definir los remedios del caso a partir de la normativa aplicable al caso y de un estudio de razonabilidad de las alternativas que propusieron la Secretaría de Desarrollo Social, el Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota y Coosalud EPS para la protección de los derechos del agenciado. 

65. Propuestas orientadas a garantizar el componente de accesibilidad del derecho a la salud de Miguel Triana Olarte. Coosalud EPS pudo determinar que el caso de Miguel Triana Olarte necesitaba una solución que garantizara el acceso real y oportuno del paciente a los servicios médicos prescritos por su médico tratante. Por tal razón, ante la solicitud del secretario de Desarrollo Social, la EPS se comprometió a (i) reprogramar en el Hospital Regional Manuela Beltrán en el municipio de Socorro las citas con las especialidades ordenadas por el médico tratante y (ii) asumir el pago de viáticos de transporte, alojamiento y alimentación del agenciado y de su acompañante, las veces que requiera salir de Simacota, siempre que el médico tratante lo ordene.

66. La Sala considera que las alternativas de solución ofrecidas por Coosalud EPS son adecuadas y efectivas para garantizar la accesibilidad física del paciente a los servicios de salud prescritos por el profesional de la salud durante el tratamiento médico que está recibiendo. Esto, habida cuenta de que (i) Coosalud EPS tiene vigente un contrato de prestación de servicios de salud con el Hospital Manuela Beltrán del Socorro, que incluye dentro del portafolio de servicios un gran número de especialidades, incluidas las que le han sido ordenadas al paciente; por tal razón, para el paciente resulta menos gravoso en términos de accesibilidad física y económica acudir a dicha institución porque es más cercana a su lugar de residencia actual y (ii) las alternativas propuestas se adecúan a las disposiciones legales, reglamentarias y jurisprudenciales en materia de viáticos y de servicio de transporte intermunicipal cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados, según se explicó en el fundamento jurídico 60. 

67. En esa medida, la Sala ordenará que Coosalud EPS dé cumplimiento oportuno a los compromisos señalados en el fundamento jurídico 65, en el sentido de que deberá asumir el pago de viáticos de transporte, alojamiento y alimentación de Miguel Triana Olarte y de su acompañante, siempre que el médico tratante lo ordene, cuando deba salir del municipio de su residencia para que pueda acceder de forma efectiva y oportuna a las consultas con especialistas, terapias, citas médicas o procedimientos prescritos en el marco del tratamiento que está recibiendo.

68. Es importante resaltar que la disposición de Coosalud EPS para encontrar una solución a la problemática identificada contribuyó, en el caso sub examine, a la realización del principio de eficacia real y concreta de los derechos fundamentales a la salud y a la protección del adulto mayor debido a que, en cumplimiento de lo acordado, la entidad ya garantizó que el paciente pudiera acceder a la primera consulta con la especialidad de neurología que le había ordenado la médica tratante. Además, en lo sucesivo, en los precisos términos de las órdenes médicas que suscriba el médico tratante el paciente podrá acudir a las citas médicas y demás procedimientos prescritos en atención al compromiso asumido por la EPS, y a las órdenes que se adoptarán en la parte resolutiva de la presente sentencia al respecto. 

69. Propuestas orientadas a garantizar la protección del adulto mayor y la integralidad del derecho a la salud de Miguel Triana Olarte. Las entidades vinculadas asumieron los siguientes compromisos: (i) La Secretaría de Desarrollo Social de Simacota, Santander “a) gestionar[á] recursos que deberán quedar en la nueva vigencia con el fin de cubrir la atención que en un momento dado no deba ser prestada por la EPS Coosalud de acuerdo [con] sus obligaciones [legales], para garantizar la atención al señor Miguel Triana” y “dispon[drá] de un rubro de su presupuesto para apoyar (…) a las instituciones que cuidan de esa población [la tercera edad en abandono], como es el caso de Miguel Triana”; y b) adelantará el trámite para el ingreso de Miguel Triana Olarte como beneficiario del programa Colombia Mayor. Y, (ii) El CBA garantizará “continuar prestando el albergue y la asistencia al señor Miguel Triana Olarte”. 

70. La Sala encuentra que las anteriores propuestas, prima facie, son razonables para garantizar de forma integral los derechos de Miguel Triana Olarte de conformidad con los criterios constitucionales y jurisprudenciales relativos a la protección del adulto mayor y su atención en salud. No obstante, precisará el alcance de dichos compromisos, en los siguientes términos: 

71. (i) En relación con el primer compromiso asumido por la Alcaldía Municipal de Simacota. Según los artículos 48 de la Ley 270 de 1996 y 36 del Decreto 2591 de 1991, por regla general, los efectos de las decisiones que profiere la Corte Constitucional en su labor de revisión de las sentencias de tutela son inter-partes, es decir, solo afectan a los extremos procesales involucrados en la causa. Por tanto, el primero de los compromisos que asumió la Alcaldía Municipal de Simacota deberá entenderse en el sentido de que los recursos económicos que deberá gestionar la administración, en cumplimiento de lo acordado, deben presupuestarse únicamente para que la institución que le esté brindando albergue y asistencia a Miguel Triana Olarte, continúe haciéndolo mientras persistan las circunstancias que dieron origen a la presente acción de tutela.

72. En consecuencia, la Sala ordenará a la Alcaldía Municipal de Simacota que, en desarrollo de sus competencias constitucionales y legales, y de acuerdo con sus posibilidades presupuestales y administrativas, materialice, en los anteriores términos, las soluciones que propuso en el proceso de interacción significativa promovido en sede de revisión. 

73. (ii) En relación con el compromiso asumido por el Centro de Bienestar Hogar del Anciano. La Sala concluye que se trata de una propuesta razonable y efectiva para la protección de los derechos fundamentales de Miguel Triana Olarte, porque le ofrece una solución plausible de vivienda, alimentación, compañía y atención básica en salud para la enfermedad que padece, ante el riesgo de no contar con un lugar de residencia. No obstante, debe precisar que la institución deberá continuar brindándole los servicios mencionados, siempre que la Alcaldía le asigne los recursos económicos para tal fin, y deberá destinar dichos recursos exclusivamente para la atención del accionante.

74. En este punto es necesario señalar que no es posible atribuir la vulneración de los derechos fundamentales del accionante a la Gobernación de Santander, a la Secretaría de Salud de Santander, a la ESE Hospital Regional Manuela Beltrán y a la IPS Vida Ser EU. Esto es así, porque en el expediente quedó probado (i) que la Gobernación ha cumplido de forma oportuna con su obligación de girarle a la Alcaldía Municipal de Simacota los recursos recaudados por concepto de la Estampilla para el Bienestar del Adulto Mayor para los fines pertinentes y (ii) que el Hospital Manuela Beltrán y la IPS Vida Ser EU le han prestado de forma oportuna a Miguel Triana Olarte todos los servicios que Coosalud EPS les ha solicitado.

D. Órdenes concretas

75. En relación con la pretensión relativa al suministro de pañales, suplemento vitamínico y demás insumos solicitados, la Sala declarará la carencia actual de objeto por hecho superado porque Coosalud EPS ha suministrado de forma oportuna los insumos que necesita el paciente según las órdenes médicas.

76. En relación con el primer problema jurídico, relativo a la vulneración del derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte en su componente de integralidad, la Sala concederá el amparo. En consecuencia, ordenará en la parte resolutiva que Coosalud EPS suministre el servicio de cuidador de acuerdo con las especificaciones del médico tratante y que, de acuerdo con el procedimiento establecido en el artículo 39 de la Resolución 1885 de 2018, proceda a solicitar el recobro correspondiente. Esto, debido a que durante el proceso de interacción significativa la EPS y las instituciones vinculadas no propusieron ninguna solución respecto de la garantía de dicho servicio, que fue ordenado por la médica tratante. No obstante, la Sala advierte a Coosalud EPS que, teniendo en cuenta la patología del paciente podrá determinar por medio de diagnóstico médico si, como alternativa al cuidador, un auxiliar en medicina puede brindarle al agenciado la atención integral que necesita.

En relación con el segundo problema jurídico, relativo a la vulneración del derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte en su componente de accesibilidad, la Sala ordenará a Coosalud EPS que, siempre que el médico tratante lo ordene, asuma el pago de viáticos de transporte, alojamiento y alimentación de Miguel Triana Olarte y de su acompañante las veces que deba salir del municipio de su residencia para que pueda acceder de forma efectiva y oportuna a las consultas con especialistas, terapias, citas médicas o procedimientos prescritos en el marco del tratamiento que está recibiendo. Esto, en el marco de los compromisos que asumió durante el proceso de interacción significativa descritos en el fundamento jurídico 65 de la presente sentencia, y de acuerdo con los fundamentos jurídicos 66 a 68 ibídem.

77. En relación con la protección del adulto mayor, dada la razonabilidad de las propuestas orientadas a garantizar de forma integral los derechos de Miguel Triana Olarte, la Sala le ordenará a la Alcaldía Municipal de Simacota, Santander y al Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota que den cumplimiento oportuno a los compromisos adquiridos, de acuerdo con los precisos términos de la parte motiva de la presenten sentencia, en particular, de los fundamentos jurídicos a 73.

Síntesis de la decisión

78. El personero municipal de Simacota, Santander, interpuso acción de tutela en contra de Coosalud EPS, la Gobernación de Santander y la Secretaría Departamental de Salud de Santander, en calidad de agente oficioso de Miguel Triana Olarte, por considerar que dichas entidades vulneraron los derechos fundamentales de su agenciado, por no garantizarle el servicio de cuidador y el acceso efectivo a las citas médicas con los especialistas, de acuerdo con la historia clínica y las órdenes médicas generadas por su médico tratante. 

79. La Sala promovió un proceso de interacción significativa entre las partes y autoridades con competencia e interés en el trámite de tutela. Dicho proceso supuso tres etapas a saber: (i) el recaudo de información preliminar, que tuvo como fin sensibilizar a las partes y a las autoridades competentes acerca de la existencia de un problema de relevancia constitucional, derivado de la selección de un caso para revisión por parte de la Corte Constitucional y obtener datos relevantes para la práctica de pruebas; (ii) el decreto de pruebas y la posibilidad de su contradicción, con el fin de que, a partir de la interacción de los distintos actores del proceso, se lograra identificar y delimitar la problemática fáctica relevante del caso; y, (iii) en la etapa de traslado de las pruebas, se promovió un espacio de diálogo para que los accionados, los interesados y las autoridades competentes formularan alternativas concretas para la solución del caso. 

80. Como consecuencia del proceso de interacción significativa promovido por la Sala, las entidades accionadas y vinculadas al trámite pudieron determinar que existían asuntos de relevancia constitucional que recaían dentro de la órbita de sus competencias en relación con las circunstancias particulares de vulnerabilidad de Miguel Triana Olarte. Por tal razón, plantearon soluciones específicas frente al caso y asumieron compromisos concretos para la solución de la problemática planteada en la acción de tutela. En particular, se comprometieron a garantizar (i) su acceso efectivo a los tratamientos médicos prescritos por su médico tratante, (ii) su continuidad en el programa de asistencia social ofrecido por el Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota y (iii) su vinculación al programa Colombia Mayor de la Alcaldía Municipal de Simacota. 

81. A partir de las pruebas recaudadas, la Sala concluyó que Coosalud EPS vulneró los componentes de accesibilidad e integralidad del derecho a la salud de Miguel Triana Olarte al (i) autorizar y programar las citas con las especialidades de neurología y psiquiatría en la ciudad de Bucaramanga, sin suministrar el servicio de transporte requerido por el paciente, a pesar de que la médica tratante determinó su pertinencia y que el Hospital Regional Manuela Beltrán está más cerca a su lugar residencia actual y (ii) al negarse a autorizar y suministrar el servicio de cuidador a pesar de que la médica tratante determinó su pertinencia en la historia clínica y generó las órdenes médicas respectivas. 

82. Por tal razón, la Sala consideró que en el caso sub examine se acreditaron los requisitos jurisprudenciales para el reconocimiento excepcional de los servicios de cuidador y de transporte y le ordenó a Coosalud EPS suministrarlos de forma oportuna, de acuerdo con lo ordenado por la médica tratante. 

83. En desarrollo del proceso de interacción significativa, Coosalud EPS, la Alcaldía Municipal de Simacota y el Centro de Bienestar Hogar del Anciano plantearon una serie de propuestas de solución tendientes a garantizar la protección del adulto mayor y sus derechos fundamentales. Por tanto, la Sala determinó que eran razonables y adoptó dichas soluciones en las órdenes que se profirieron. 

84. La Sala reconoce la disposición constante de las partes para entablar el diálogo significativo promovido en sede de revisión. Asimismo, resalta su compromiso durante todo el proceso de interacción porque ello permitió unir esfuerzos para encontrar alternativas de solución que garantizaran la satisfacción oportuna, real y efectiva de los derechos fundamentales de un sujeto de especial protección constitucional en situación de vulnerabilidad. 

Suspensión de términos adoptada por el Consejo Superior de la Judicatura y levantamiento de términos en el presente asunto

85. Mediante los Acuerdos de 15, 16, 19 y 22 de marzo de 2020, así como de 11 de abril de 2020, el Consejo Superior de la Judicatura suspendió los términos judiciales en todo el país a partir del 16 de marzo y hasta el 10 de mayo de 2020. Por medio del Auto 121 de 16 de abril de 2020, la Sala Plena de la Corte Constitucional autorizó a las Salas de Revisión para “levantar la suspensión de términos judiciales en asuntos concretos sometidos a su consideración”, siempre que se configure alguno de los siguientes criterios: “(i) la urgencia en adoptar una decisión de fondo o una medida provisional dirigida a la protección de los derechos fundamentales; (ii) la importancia nacional que revista el caso; y (iii) la posibilidad material de que el asunto pueda ser tramitado y decidido de forma compatible con las condiciones actuales de aislamiento preventivo obligatorio, sin que ello implique la imposición de cargas desproporcionadas a las partes o a las autoridades concernidas”. La Sala constata el primero de tales criterios en el caso sub examine. Esto, en atención a las condiciones de vulnerabilidad del accionante y la urgencia en adoptar la decisión de fondo para garantizar la protección de sus derechos fundamentales, de conformidad con las razones expuestas en esta providencia. Por tanto, la Sala levantará la suspensión de términos en el asunto sub judice.

III. DECISIÓN

En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE

PRIMERO.- LEVANTAR la suspensión de términos decretada en el presente asunto, por las razones expuestas en esta providencia.

SEGUNDO.- REVOCAR la sentencia del 30 de agosto de 2019, proferida por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Socorro, Santander. En su lugar, CONCEDER, en los precisos términos de esta sentencia, el amparo del derecho fundamental a la salud de Miguel Triana Olarte, en sus componentes de accesibilidad e integralidad.

TERCERO.- DECLARAR la carencia actual de objeto por hecho superado en relación con el suministro de los insumos solicitados en la acción de tutela, debido a que Coosalud EPS ha garantizado su entrega oportuna. A pesar de la carencia actual de objeto, y con el propósito de proteger el componente de integralidad del derecho a la salud del accionante, PREVENIR a Coosalud EPS para que continúe suministrando a Miguel Triana Olarte, de forma oportuna y en los precisos términos de las órdenes médicas suscritas por el médico tratante, los pañales desechables, crema anti escaras y suplementos vitamínicos necesarios para garantizar la integralidad de su tratamiento.

CUARTO.- ORDENAR a Coosalud EPS que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo, autorice y suministre en favor de Miguel Triana Olarte el servicio de cuidador a domicilio por 12 horas diarias, de acuerdo con las especificaciones de la médica tratante. Coosalud EPS podrá determinar por medio de diagnóstico del médico tratante si, como alternativa al cuidador, un auxiliar en medicina puede brindarle al paciente la atención integral que necesita.

QUINTO.- ORDENAR a Coosalud EPS que, siempre que el médico tratante lo ordene, asuma el pago de viáticos de transporte y alojamiento de Miguel Triana Olarte y de su acompañante las veces que deba salir del municipio de su residencia para que pueda acceder de forma efectiva y oportuna a las consultas con especialistas, terapias, citas médicas o procedimientos prescritos en el marco del tratamiento que está recibiendo. 

Lo anterior, en el marco de los compromisos que asumió durante el proceso de interacción significativa descritos en el fundamento jurídico 65 de la presente sentencia, y de acuerdo con los fundamentos jurídicos 66 a 68 ibídem. 

SEXTO.- ORDENAR a la Alcaldía de Simacota, Santander, que en el término de los (30) días siguientes a la notificación del presente fallo dé cumplimiento a los compromisos que asumió durante el proceso de interacción significativa, en los precisos términos de la parte motiva de la presenten sentencia, que delimitó su alcance. Es decir, deberá (i) adelantar los trámites correspondientes para la inscripción de Miguel Triana Olarte como beneficiario del programa Colombia Mayor y (ii) gestionar los recursos económicos necesarios para su atención en la institución que le esté brindando asistencia mientras persistan las circunstancias que dieron origen a la presente acción de tutela, de acuerdo con los fundamentos jurídicos 70 a 73 de esta providencia. Esto, en el marco de sus competencias constitucionales y legales, y de acuerdo con sus condiciones presupuestales y administrativas. 

SÉPTIMO.- ORDENAR al Centro de Bienestar Hogar del Anciano que continúe brindando a Miguel Triana Olarte el albergue y la asistencia necesaria, siempre que la Alcaldía le asigne los recursos económicos para tal fin, y deberá destinar dichos recursos exclusivamente para la atención del accionante. 

Lo anterior, en los precisos términos de la parte motiva de la presente sentencia, en particular, los fundamentos jurídicos 70 a 73, en los que se delimitó el alcance de los compromisos que tanto la Alcaldía Municipal de Simacota como el Centro de Bienestar Hogar del Anciano de Simacota asumieron durante el proceso de interacción significativa. 

OCTAVO.- Por Secretaría General, LIBRAR las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.

Comuníquese y cúmplase,

CARLOS BERNAL PULIDO
Magistrado

DIANA FAJARDO RIVERA
Magistrada
Salvamento parcial de voto

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General

SALVAMENTO PARCIAL DE VOTO DE LA MAGISTRADA
 DIANA FAJARDO RIVERA 
A LA SENTENCIA T-136//20 

DERECHO A LA SALUD DE ADULTO MAYOR EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-No se debió declarar carencia actual de objeto por hecho superado, por cuanto entrega de insumos obedeció a orden de juez de instancia (Salvamento parcial de voto)

CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Es necesario distinguir el momento en el cual se supera o cesa el supuesto de hecho que motivó la acción de tutela (Salvamento parcial de voto)

Según la sentencia, la entidad demandada comenzó a proporcionar al afectado los insumos requeridos para sobrellevar con dignidad sus condiciones de salud, una vez el juez de tutela de primera instancia ordenó realizar el respectivo diagnóstico. En este sentido, se trató del cumplimiento de una orden judicial, no de una actuación espontánea de la demandada, destinada a garantizar los derechos del peticionario. Considero que debió concederse el amparo solicitado.

1. Con el acostumbrado respeto por las decisiones de la Sala Primera de Revisión de la Corte, me permito exponer las razones por las cuales salvo parcialmente el voto dentro de la Sentencia T-136 de 2020.

1.1. Comparto la generalidad de las consideraciones y determinaciones adoptadas en el fallo. Sin embargo, me aparto de la decisión de declarar la carencia actual de objeto por hecho superado, respecto de la necesidad evidente del demandante, de suministro de pañales desechables, suplemento vitamínico y crema anti escaras. La sentencia fundamenta su decisión en que al momento de la interposición de la acción de tutela no existía orden médica que prescribiera los insumos solicitados. Así mismo, en que, en cumplimiento de lo ordenado por el juez de tutela de primera instancia, Coosalud EPS realizó el diagnóstico correspondiente para determinar la pertinencia de aquellos y empezó a suministrarlos antes de que el juez de segunda instancia decidiera la impugnación. Adicionalmente, afirma que en la fecha en la cual el expediente fue seleccionado para revisión, la accionada ya estaba garantizando de forma oportuna el suministro de los insumos. 

1.2. Ninguna de las anteriores razones muestra que se configuró un hecho superado. Esta figura se caracteriza porque desaparece el supuesto fáctico esencial en el que se soporta el amparo objeto de pronunciamiento, siendo ciertamente superflua cualquier determinación acerca del fondo del asunto. La carencia de objeto por esta causa puede presentarse antes, durante o después de la presentación de la acción de la tutela. No obstante, su acaecimiento debe ser en todo caso anterior a la decisión judicial correspondiente (de instancia o de revisión). En consecuencia, la superación del objeto presupone la satisfacción espontánea de los derechos alegados en el escrito de tutela, a partir de una decisión voluntaria y jurídicamente consciente del demandado. 

De esta forma, el hecho superado no se estructura en aquellos eventos en los cuales dicha satisfacción haya sido producto del cumplimiento de la orden emitida en una instancia judicial. En este supuesto de lo que se trata no es de la superación de las circunstancias vulneradoras, sino de su salvaguarda dispuesta por el operador judicial. Este, en sustancia, actuó en ejercicio de la jurisdicción para resolver el conflicto constitucional planteado en la petición de tutela, susceptible de valoración integral por parte la instancia posterior o en sede de revisión, según corresponda.

1.3. En el presente asunto, al momento de la demanda de amparo no existía orden médica que prescribiera los insumos solicitados. Sin embargo, esto no significa que el accionante no tuviera derecho a ellos y que la EPS accionada no se encontrara en la obligación correlativa de suministrárselos. En primer lugar, como se precisó en la Sentencia T-552 de 2017, las EPS deben actuar diligentemente y emitir un diagnóstico que sea pertinente y adecuado a las necesidades del paciente, independientemente de que el tratamiento o servicio se encuentre incluido dentro del Plan de Beneficios de Salud. De conformidad con este diagnóstico, deben prescribir el procedimiento, medicamento o implemento pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente. 

En segundo lugar, la jurisprudencia constitucional ha determinado que en ciertos supuestos, algunos insumos y elementos, que de una u otra manera son utilizados en el tratamiento de padecimientos o que contribuyen a hacerlos más llevaderos o a proporcionar condiciones para que puedan resistirse dignamente, pueden ser ordenados a la E.P.S., aún sin la respectiva orden médica. Se trata de situaciones en las que la necesidad del producto y su relación con la enfermedad no dependen necesariamente de un análisis técnico, sino que, podría decirse, han de ser determinadas con arreglo a las situaciones concretas, el sentido común y la experiencia. De esta forma, se ha señalado que las consecuencias perjudiciales que para la persona se seguirían de la negación del insumo solicitado, en atención a las circunstancias fácticas en que se encuentra, resultan un hecho evidente.

1.4. En el presente asunto, al momento de la interposición de la acción de tutela, la EPS había omitido diagnosticar, prescribir y suministrar los insumos que el peticionario requería conforme a sus condiciones de salud, pese a encontrarse en la obligación constitucional de hacerlo. Así mismo, de acuerdo con la sentencia, el accionante debe permanecer y movilizarse en silla de ruedas debido al accidente cerebro vascular hemorrágico que sufrió y a la limitación funcional que lo anterior le ocasionó. En condiciones como estas, la jurisprudencia constitucional ha señalado que resulta evidente la necesidad del paciente, de insumos básicos como los pañales desechables y la crema anti escaras. En consecuencia, al negarse a proveerle estos elementos con la excusa de que el peticionario no contaba con la correspondiente orden médica, la EPS demandada ya había desconocido los derechos fundamentales del accionante. 

1.5. Según la sentencia, la entidad demandada comenzó a proporcionar al afectado los insumos requeridos para sobrellevar con dignidad sus condiciones de salud, una vez el juez de tutela de primera instancia ordenó realizar el respectivo diagnóstico. En este sentido, conforme a lo precisado en fundamentos anteriores, se trató del cumplimiento de una orden judicial, no de una actuación espontánea de la demandada, destinada a garantizar los derechos del peticionario. Por estas razones, discrepo de la conclusión de que existía un hecho superado en relación con las referidas prestaciones. Consecuencialmente, en lugar de declararse la carencia actual de objeto, considero que debió concederse el amparo solicitado.
 
En los anteriores términos, dejo señaladas las razones por las cuales me aparto parcialmente de la sentencia T-136 de 2020.

Fecha ut supra

DIANA FAJARDO RIVERA
Magistrada