Sentencia T-057/12 LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD MENTAL-Fundamental por conexidad con la vida TRASTORNOS AFECTIVOS, MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO-Protección constitucional/ADICCION A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS O FARMACO DEPENDENCIA-Estado debe brindar tratamientos PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD FAMILIAR CON PERSONAS QUE PADECEN DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR-Cobertura La Corte Constitucional ha definido que la responsabilidad de proteger y garantizar la salud mental de los enfermos psíquicos, recae en un primer momento en cabeza de las entidades prestadoras de salud y en la familia, pero eventualmente en ausencia de la familia, son el Estado y la sociedad los encargados de proteger los derechos fundamentales del individuo. De manera que, aun en caso de que el Estado o la sociedad asuman directamente el cuidado del enfermo, sus familiares deberán participar del proceso de tratamiento de la enfermedad, para lo cual es necesaria la coordinación de esfuerzos en aras de que ellos cuenten con la asesoría e información necesarias que les permitan contribuir eficazmente a la mejora de su pariente. Pues bien, con base en este principio, la jurisprudencia de este Tribunal analizó el tema de personas con afectaciones psíquicas y estableció que en estos casos la familia cumple un papel fundamental en el tratamiento del paciente, por ser la más apropiada para brindar apoyo, protección y cariño DERECHO A LA SALUD Y ORDEN DE MEDICO TRATANTE-Juez no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie esta orden De manera reiterada, este Tribunal Constitucional ha sostenido que la potestad de determinar cuándo es idóneo un tratamiento para atender la patología de un paciente es del médico tratante. Por esta razón, se ha definido que el criterio médico debe, prima facie, ser respetado por el juez cuando de dicho criterio se desprenda que la negativa de la aplicación de un tratamiento médico consiste en que éste no es idóneo para la patología del paciente DERECHO A LA SALUD MENTAL-Orden a EPS para que suministre información y atención integral para tratar el trastorno afectivo bipolar que padece el agenciado Referencia: expediente T-3.068.243 Acción de tutela instaurada por Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de Hernando Cárdenas Duque contra EMCOSALUD UTMS. Magistrado Ponente HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Bogotá D. C., nueve (9) de febrero de dos mil doce (2012) La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente. SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado décimo civil municipal de Ibagué, el veintisiete (27) de enero de de dos mil once (2011), y por el Juzgado primero civil del circuito de Ibagué, el veintiocho (28) de febrero de dos mil onces (2011), en la acción de tutela instaurada por Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de Hernando Cárdenas Duque, contra EMCOSALUD UTMS. I. ANTECEDENTES. El Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de su padre, el Sr. Hernando Cárdenas Duque, impetra acción de tutela contra EMCOSALUD UTMS con fundamento en los siguientes Hechos 1.- El Sr. Hernando Cárdenas Duque, adulto mayor de sesenta y tres (63) años de edad, está afiliado a EMCOSALUD UTMS (entidad prestadora de servicios de salud de docentes del Departamento del Tolima) en calidad de beneficiario de su esposa. 2.- Manifiesta el actor que su padre, el Sr. Cárdenas Duque, venía presentando hace algunos años un comportamiento “desequilibrado y sin cordura frente a su familia y las demás personas” y comportándose de forma hostil y agresiva. Relata que en una ocasión atentó contra la vida de una amiga de su madre. 3.- El día 11 de mayo del 2009, el Sr. Cárdenas Duque fue trasladado al Hospital Federico Lleras Acosta donde, y luego de que se verificó por lo médicos “una historia de 8 años de sintomatología compatible con un trastorno afectivo bipolar y trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias psicoactivas”, fue hospitalizado durante 17 días. 4.- Desde el mes de mayo de 2009 hasta agosto de 2011, el padre del actor ha sido hospitalizado en repetidas ocasiones en diversas IPS del departamento del Tolima debido al Trastorno Afectivo Bipolar que se le diagnosticó y al Trastorno mental y del comportamiento que padece por su adicción a múltiples sustancias psicoactivas. 5.- Relata el demandante que, en la última hospitalización luego de haber permanecido su padre veinte (20) días en el Hospital Especializado Granja Integral, fue dado de alta y les fue informado a sus familiares que “la patología diagnosticada no permite tener más continuidad si no hasta tanto no vuelva a recaer (el Sr. Cárdenas Duque) en su estado maniaco bipolar, y se arguye por parte de los profesionales de la salud del centro en mención que dicho centro no tiene el personal profesional adecuado para manejar este tipo de patologías.” 6.- Menciona el peticionario que radicó una solicitud ante la EPS a la cual se encuentra afiliado su padre “para que con su colaboración se buscara un lugar donde internarlo, para evitar daños más de fondo en la salud del tutelante y así poder tener una recuperación integral de su patología.” Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma el agente oficioso que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la vida, a la salud y a la integridad física de su padre. Solicita que se ordene la entidad demandada (i) la cobertura integral requerida por el Sr. Hernando Cárdenas Duque para su recuperación, (ii) la entrega de medicamentos necesarios para cesar su deficiencia en salud, y (iii) la expedición de una autorización para la atención adecuada del trastorno maniaco afectivo bipolar en un centro de rehabilitación idóneo para este tipo de pacientes. Respuesta de EMCOSALUD UTMS La entidad accionada, mediante su representante legal dio contestación a la solicitud de tutela dentro del término legal. En el escrito de respuesta indicó que la Ley 91 de 1989, creó el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, contable y estadística, sin personería jurídica, cuyos recursos serán manejados por una entidad fiduciaria estatal o de economía mixta, en la cual el Estado tenga más del 90% del capital. Que dicho Fondo tiene la función de garantizar la prestación de los servicios médico- asistenciales de sus afiliados y beneficiarios, servicios que contratará con entidades públicas y privadas de acuerdo con instrucciones que en ese sentido imparta su Consejo Directivo. Explicó que la Ley 100 de 1993, en su articulo 279, estableció que se exceptúan del sistema integral de seguridad social los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y que partir del primero de noviembre de 2008, la prestación de los servicios médico asistenciales de los docentes activos, pensionados y sus beneficiarios en la Región tres (3) (Departamentos del Tolima, Huila, Caquetá y Putumayo), están a cargo de la UNION TEMPORAL MAGISTERIO SUR. En el departamento del Tolima, la prestación de los servicios, están a cargo de EMCOSALUD y Colombiana de Salud, entidades que hacen parte de la unión temporal mencionada. Respecto del Sr. Hernando Cárdenas Duque informó que tiene la calidad de beneficiario activo y su centro de servicios médicos, es el municipio de Rioblanco - Tolima. Hace luego una relación de los servicios prestados recientemente al paciente, resumiendo atenciones en urgencias y hospitalizaciones. Informa que la familia del Sr. Cárdenas Duque desea que el paciente permanezca hospitalizado en forma indefinida, pero que el coordinador médico de EMCOSALUD habló con la psiquiatra del Hospital Granja Integral de Lérida, el cuatro (4) de enero de 2011, y fue informado de que no había indicación médica para mantener al paciente hospitalizado más tiempo, por lo cual le dieron salida, de lo cual envió oficio a la familia; y que el siquiatra del Hospital Federico Lleras Acosta, también consideró que el paciente no debe permanecer internado. Sostiene que la familia del Sr. Cárdenas Duque no quiere asumir la responsabilidad de cuidarlo, pero que EMCOSALUD y los hospitales han prestado los servicios de salud requeridos para mejorar el paciente, y una vez conseguida la mejoría, los médicos han ordenado su salida ya que el cuidado de un paciente de tercera edad es responsabilidad de la familia, tal y como está expresamente establecido en las normas legales. Solicita en consecuencia que no se conceda el amparo solicitado. Actuaciones procesales Primera instancia Mediante sentencia fechada el veintisiete (27) de enero de dos mil once (2011), el Juzgado décimo civil municipal de Ibagué denegó la solicitud de tutela impetrada. Sostuvo el juez de primera instancia que de las pruebas aportadas al proceso se concluye que el Sr. Cárdenas Duque le fue diagnosticado desde hace más 30 años trastorno maniaco afectivo bipolar, y que había venido recibiendo la atención requerida, pero que los médicos siquiatras que lo han tratado no han ordenado que sea internado de manera permanente en una clínica o en un hospital, y que por lo tanto no había lugar a conceder el amparo solicitado. Segunda Instancia Recurrido el fallo de primera instancia, fue confirmado mediante providencia de veintiocho (28) de febrero de 2011, proferida por el Juzgado primero civil del circuito de Ibagué. Considero el ad quem que los médicos especialistas no habían ordenado que el Sr. Cárdenas Duque fuera internado de manera permanente en una clínica especializada y por lo tanto no se habían vulnerado los derechos fundamentales alegados. Pruebas que obran en el expediente - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Hernando Cárdenas Duque (Folio 6 del cuaderno 1) - Copia del derecho de petición del veintiocho (28) de diciembre de 2010 el cual dirigió la señora Amparo Cárdenas de Cárdenas, cónyuge del agenciado, a EMCOSALUD EPS para solicitar la rehabilitación e internación de su esposo (Folio 35 y 36 del cuaderno 1) - Copia de la respuesta al derecho de petición dada por la Unión Temporal Magisterio Sur, región 3, Departamento del Tolima (Folio 49 del cuaderno 1) - Copia de la historia clínica del Sr. Hernando Cárdenas Duque en el Hospital Federico Lleras Acosta (Folios 41 a 190 del cuaderno 2) - Copia de la historia clínica del Sr. Hernando Cárdenas Duque en el Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. (Folios 216 a 249 del cuaderno 2) II. ACTUACIONES SURTIDAS EN SEDE DE REVISIÓN Mediante Auto de veinte (16) de septiembre de 2011, con base en lo dispuesto en el artículo 57 del Acuerdo 05 de 1992 y los artículos 179 y 180 del CPC, el magistrado sustanciador ordenó la práctica de ciertas pruebas, así: “Primero. Ordenar que por Secretaría General se oficie al Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. de Lérida Tolima, al médico Guillermo Alfonso García Hernández y a la doctora Sandra Liliana Cruz Tovar psiquiatra adscrita al mismo, para que en el término de 5 días hábiles, contados a partir de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho copia de la historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y un concepto médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento médico que se recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el ‘trastorno maniaco afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias psicoactivas; (ii) cuales son los servicios que hay disponibles para brindar tratamiento a personas con trastornos afectivos y mentales como el señalado y adicción a sustancias psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se recomienda para lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque quien padece del trastorno mencionado y además de adicción a sustancias psicoactivas. Segundo. Ordenar que por Secretaría General se oficie al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué Tolima, para que en el término de 5 días hábiles, contados a partir de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho copia de la historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y un concepto médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento médico que se recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el ‘trastorno maniaco afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias psicoactivas; (ii) cuales son los servicios que hay disponibles para brindar tratamiento a personas con trastornos afectivos y mentales como el señalado y adicción a sustancias psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se recomienda para lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque quien padece del trastorno mencionado y además de adicción a sustancias psicoactivas. Tercero. Ordenar que por Secretaría General se oficie a la EPS EMCOSALUD Unión Temporal Magisterio Sur UTMS, para que en el termino de 5 días hábiles, contados a partir de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho copia de la historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y un concepto médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento médico que se recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el ‘trastorno maniaco afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias psicoactivas; (ii) cuales son los servicios que hay disponibles para brindar tratamiento a personas con trastornos afectivos y mentales como el señalado y adicción a sustancias psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se recomienda para lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque quien padece del trastorno mencionado y además de adicción a sustancias psicoactivas.” De acuerdo con los oficios OPTB-749 al 753 del veinte (20) de septiembre de dos mil once (2011), emanados de la Secretaría de esta Corporación, se surtió la notificación del auto a las entidades y profesionales requeridos. El día cuatro (4) de octubre de dos mil once (2011), en respuesta al oficio OPTB-753, se recibió en la Secretaría de esta Corporación copia de la relación de servicios autorizados al señor Hernando Cárdenas Duque, enviado por la EPS EMCOSALUD Unión Temporal Magisterio Sur UTMS. Mediante Auto del dieciocho (18) de octubre de dos mil once (2011), el magistrado sustanciador requirió al Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. y al Hospital Federico Lleras Acosta para que enviaran las pruebas solicitadas en auto del 16 de septiembre de 2011. El día veinte (20) de octubre del 2011 se recibió, por medio de la Secretaría de la Corte, la respuesta del Hospital Federico Lleras Acosta y la copia de su historia clínica. El día veintisiete (27) de octubre del 2011 se recibió, por medio de la Secretaría de la Corte, la respuesta del Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. y la copia de su historia clínica. - EPS EMCOSALUD UTMS El Coordinador Médico de la UTMS Región 3 del departamento del Tolima hace constar, mediante una relación de los servicios que se le han autorizado al señor Hernando Cárdenas Duque, que el mismo ha recibido atención de urgencias y ha sido hospitalizado, en repetidas ocasiones, desde mayo del 2009 hasta agosto de 2011 en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué y en el Hospital Especializado Granja Integral – Psiquiatría – de Lérida. - Hospital Federico Lleras Acosta La oficina de Coordinación del Grupo de Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta adujo que “el señor Hernando Cárdenas Duque consultó por primera vez la institución el día 11 de mayo de 2009, por una historia de 8 años de sintomatología compatible con trastorno afectivo bipolar y trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias psicoactivas”. Con relación al trastorno afectivo bipolar, estableció que éste consiste en la presencia de crisis psicóticas de exaltaciones afectivas y/o depresivas que alternan con periodos de completa normalidad en las cuales la persona puede cumplir con todas sus funciones como cualquier individuo normal. Manifestó que el tratamiento del periodo crítico o fase aguda “se hace con medicamentos antipsicóticos y moduladores del estado de ánimo” y que incluso en algunos casos en los que el paciente se pone en peligro o pone en peligro a la comunidad, “se requiere el tratamiento hospitalario”. De otra parte, estableció que el tratamiento del periodo intercrítico se hace ambulatorio y tiene como finalidad prevenir las recaídas para la cual se formulan medicamentos moduladores del estado de ánimo. Sobre este segundo periodo sostuvo que “es de vital importancia el apoyo de la familia o de la red social para que el paciente pueda sostenerse en un estado de eutimia y libre de síntomas psicóticos verificando la toma de los medicamentos, acompañándolo de controles programados por la consulta externa y controlando su comportamiento con el fin de evitar factores de riesgo que pudieran desencadenar una nueva crisis, como el consumo de alcohol o sustancias psicoactivas” (negrillas fuera del texto original) De otra parte, con relación al consumo de sustancias psicoactivas o fármacodependencia, informó que la Unidad de Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué no cuenta con la infraestructura requerida para brindar tratamiento a esta afección y que la única institución que esta habilitada para ello, dentro del departamento del Tolima, es el Hospital Granja Integral de Lérida. Manifestó que la internación en estas unidades de rehabilitación oscila entre 3 y 6 meses y que al igual que para el trastorno bipolar, el apoyo familiar es indispensable para la rehabilitación del paciente. Además, en la historia clínica del paciente que fue enviada a este despacho consta que ha recibido tratamiento para su enfermedad desde mayo de 2009 y que ha sido hospitalizado en varias ocasiones. Al iniciar el tratamiento en el año 2009, a pesar de la enfermedad, figura que era un paciente “con buen porte y buena presentación personal, orientado en tiempo, lugar y persona, con ideas megalomaniacas, tranquilo, con buena relación con el medio” Sin embargo, se evidencia que durante el mismo año presentó etapas críticas en las que se notaba una “disminución del apetito, aumento en el consumo de alcohol (…) presentándose hipersexual con su esposa, estado de ánimo exaltado, con periodos de irritabilidad y agresividad (…) refiere intento de suicidio aproximadamente hace 5 años (…)” Consta para este momento en el historial que el paciente presenta “enfermedad bipolar de aproximadamente 30 años de evolución, con periodos intercríticos de alto funcionamiento. Adicionalmente historia de larga data de consumo de varias sustancias psicoactivas, según paciente desde hace 6 años (…) en los últimos meses con marcado deterioro de su funcionalidad, agresividad, problemas con la ley por lesiones personales a conocidos, perdida de bienes y dinero, descuido de su presentación y arreglo persona, insomnio”. - Hospital Especializado Granja Integral El Gerente y los médicos especializados en psiquiatría de esta entidad manifestaron que el Sr. Cárdenas Duque había sido atendido por ellos desde el 10 de diciembre de 2010 hasta el 6 de enero de 2011. Indicaron que las personas que padecen de trastorno afectivo bipolar TAB “permanecen en condiciones mentales normales la mayor parte de su vida, y pueden presentar episodios recurrentes en los que se alteran su afecto (estado de ánimo) y su conducta de manera patológica. En dichas crisis requieren tratamiento hospitalario y el resto del tiempo deben asistir a controles periódicos en consulta externa de psiquiatría, así como recibir los medicamentos indicados en su caso.” Así mismo, informaron a esta Sala que el departamento del Tolima cuenta con tres instituciones psiquíatricas que están en la capacidad de brindar tratamiento a pacientes con TAB y que dos de estas son públicas: “El Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, el Hospital Especializado Granja Integral de Lérida y la clínica privada Los Remansos en Ibagué.” Establecieron que el tratamiento médico que se recomienda para tratar el TAB que padece el Sr. Cárdenas Duque se integra por una serie de controles periódicos por psiquiatría y la toma de medicamentos que se le prescriban. Con respecto a la adicción a sustancias psicoactivas, establecieron que “solo se puede realizar un tratamiento contando con la voluntad expresa y la participación activa del paciente”. Informaron que esa intervención empieza con un periodo de desintoxicación que dura alrededor de dos semanas, y continúa por cerca de 6 meses más en un programa especializado para el tratamiento de adicciones. Anotaron que, a la fecha, la red pública del departamento no cuenta con servicios especializados en el tratamiento de adicciones y que solo hay disponibles algunos servicios privados. Sostuvieron que el tratamiento médico que se recomienda para tratar la fármacodependencia del Sr. Cárdenas Duque es el emprendimiento de un procedimiento hospitalario de desintoxicación “al cabo del cual tendría que ingresar a un centro especializado en el manejo de adicciones” es decir, un centro de rehabilitación. Además, en la historia clínica del paciente que fue enviada a este despacho se evidencia un “aumento del consumo de alcohol, consumo de sustancias psicoactivas” entre ellas basuco, marihuana (desde hace 6 años), éxtasis y se sospecha también de heroína. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. Competencia 1.- Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro del trámite de la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Presentación del caso y planteamiento del asunto objeto de revisión 2.- El Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de su padre Hernando Cárdenas Duque, quien padece Trastorno Afectivo Bipolar TAB y adicción a múltiples sustancias psicoactivas, impetra acción de tutela contra EMCOSALUD UTMS, alega que la entidad accionada vulneró los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la integridad física de su padre al negarse a expedir una autorización para internarlo de manera permanente en una clínica u hospital especializado en tratar este tipo de afecciones. 3.- Por su parte, la entidad prestadora señala que los médicos psiquiatras que han tratado al Sr. Cárdenas Duque no han ordenado su internación permanente, igualmente manifiesta que le ha prestado todos los servicios de salud requeridos, y que corresponde a la familia hacerse cargo del paciente una vez se haya restablecido su salud. 4.- Los jueces de instancia denegaron el amparo solicitado por considerar que EMCOSALUD había venido suministrando las prestaciones en salud que había requerido el Sr. Cárdenas Duque y que no había una orden de un médico especialista que ordenara internarlo de manera permanente en una institución prestadora de salud especializada. 5.- Corresponde por lo tanto a esta Sala de Revisión determinar, en primer lugar, (i) si la negativa de EMCOSALUD a expedir una autorización para internar de manera permanente al Sr. Cárdenas Duque en hospital especializado por el trastorno afectivo bipolar TAB que padece ― siendo que no cuenta con una orden de mιdico tratante en ese sentido ― vulnera su derecho fundamental a la salud; y el segundo, encaminado a definir, (i) si la entidad accionada vulnerσ el derecho a al salud del Sr. Cαrdenas Duque al no emitir orden y brindar el tratamiento de desintoxicaciσn y rehabilitaciσn a pesar de que conocνa a cabalidad la patologνa de fαrmacodependencia del paciente. 6.- Para resolver esta cuestiσn se harα una breve menciσn a (i) la agencia oficiosa en materia de tutela, (ii) el concepto de salud en sentido amplio y el derecho fundamental a la salud mental, (iii) la protecciσn constitucional de las personas que padecen trastornos afectivos, mentales y del comportamiento: a. El Trastorno Afectivo Bipolar TAB y el internamiento permanente en centro de salud especializado. Alcance del principio de solidaridad familiar; b. El trastorno mental y del comportamiento por adicciσn a sustancias psicoactivas o fαrmaco dependencia, (iv) la limitaciσn al juez de tutela para ordenar tratamientos mιdicos en los casos en que no existe prescripciσn previa del mιdico tratante, y finalmente (v) el anαlisis del caso concreto. La agencia oficiosa en la acciσn de tutela 7.- El artνculo 10 del Decreto 2591 de 1991 contempla que un tercero puede presentar acciσn de tutela a favor de una persona, cuando ella no pueda ejercer su propia defensa, situaciσn que se debe manifestar en la demanda de tutela, esta previsiσn corresponde a la figura jurνdica de la agencia oficiosa. La Corte ha seρalado que los elementos de la agencia oficiosa en materia de tutela son: i) la necesidad de que el agente oficioso manifieste explνcitamente que estα actuando como tal, y ii) que el titular de los derechos invocados no se encuentre en condiciones para instaurar la acciσn de tutela a nombre propio. De allν que, en diversos casos, se hayan considerado improcedentes las acciones de tutelas interpuestas a nombre de terceros en aquellos eventos en que no estα probada la imposibilidad del titular del derecho fundamental afectado para promover su propia defensa. 8.- En el caso sub-exαmine, las razones aducidas por quien presenta la tutela y la historia clνnica del Sr. Castaρeda Duque, son elementos probatorios suficientes para acreditar su grave estado de salud y su consecuente imposibilidad para acudir personalmente a promover la acciσn de tutela. Bajo tales circunstancias, es evidente que en el caso objeto de revisiσn, la agencia oficiosa resulta procedente. El concepto de salud en sentido amplio. El derecho fundamental a la salud mental. 9.- El artνculo 13 constitucional impone al Estado el deber de proteger de manera especial a aquellas personas que por sus condiciones econσmicas, fνsicas o mentales, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. Asν mismo, el artνculo 47 de la Carta, que exige del Estado el desarrollo de una “polνtica de previsiσn y rehabilitaciσn e integraciσn social para los disminuidos fνsicos, sensoriales y sνquicos (…)”, garantiza la promociσn y ejecuciσn de medidas en beneficio de grupos discriminados o marginados como es el caso de las personas que, por circunstancias econσmicas, fνsicas y mentales, se encuentran en estado de debilidad manifiesta. 10.- Ahora bien, estos mandatos constitucionales estαn llamados a su vez a perfeccionar el concepto de salud, que como derecho constitucional fundamental y como servicio pϊblico, desarrolla el artνculo 49 constitucional y decanta la jurisprudencia. De ahν que, por una parte, la salud ― como derecho en sν mismo ― deba garantizarse de manera universal atendiendo a criterios de diferenciaciσn positiva; y de otra ― como servicio pϊblico ― deba ser entendido como la realizaciσn misma del Estado Social de Derecho y por lo tanto, su funciσn de organizaciσn, direcciσn, reglamentaciσn y garantνa del servicio de salud deba desarrollarse de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y en respeto de la igualdad material y el principio de dignidad humana inherente a todas las personas. 11.- De igual manera, esta Corporaciσn ha entendido en reiteradas oportunidades que la protecciσn que otorga el ordenamiento constitucional al derecho a la salud debe entenderse reforzada e integrada por lo que dispone el derecho internacional de los derechos humanos en esta materia, siendo varios los instrumentos que reconocen este derecho. En efecto, el parαgrafo 1 del artνculo 45 de la La Declaraciσn Universal de Derechos Humanos afirma que: “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asν como a su familia, la salud y en especial la alimentaciσn, el vestido, la vivienda, la asistencia mιdica y los servicios sociales necesarios” Por su parte, el parαgrafo 1 del artνculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econσmicos Sociales y Culturales consagra el derecho a la salud de forma mαs elaborada e integral, convirtiιndola en la disposiciσn mαs importante de la materia en el derecho internacional. Este ϊltimo fue objeto de interpretaciσn por el Comitι de Derechos Econσmicos, Sociales y Culturales en su Observaciσn General 14, ocasiσn en la cual se fijσ el sentido y alcance de los derechos y obligaciones en materia de salud que se derivan de la norma: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demαs derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del mαs alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente […] “El concepto del “mαs alto nivel posible de salud”, a que se hace referencia en el parαgrafo 1 del artνculo 12, tiene en cuenta tanto las condiciones biolσgicas y socioeconσmicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado (…) “Ademαs, el apartado b) del pαrrafo 2 del artνculo 12 (…) disuade el uso indebido de alcohol y tabaco y el consumo de estupefacientes y otras sustancias nocivas. “La creaciσn de condiciones que aseguren a todos asistencia mιdica y servicios mιdicos en caso de enfermedad (apartado d del pαrrafo 2 del artνculo 12), tanto fνsica como mental, incluye el acceso igual y oportuno a los servicios de salud bαsicos preventivos, curativos y de rehabilitaciσn, asν como a la educaciσn en materia de salud; programas de reconocimientos periσdicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atenciσn apropiados de la salud mental.”(negrita fuera del texto original) Por consiguiente, fue con la Observaciσn General 14 que se estableciσ que el derecho a la salud debνa ser garantizado por el Estado en el mαs alto nivel posible. Esta declaraciσn cobra especial relevancia en el presente asunto pues enfatiza en la necesidad de realizar una interpretaciσn amplia del concepto de salud contenido en el artνculo 12 del PIDESC, el cual, si bien no adoptσ la definiciσn textual contenida en el preαmbulo de la Constituciσn de la OMS ― estado de completo bienestar fνsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia ―, debe entenderse en este sentido amplio e integral. Sobre este asunto en particular y en armonνa con lo dispuesto por la comunidad internacional, la Corte Constitucional ha sostenido en reiteradas oportunidades que el concepto de salud debe interpretarse en un sentido amplio e integral, englobando no solo el aspecto funcional o fνsico de la persona sino tambiιn sus condiciones psνquicas, emocionales y sociales. En este sentido, la sentencia T―548 de 2011 considerσ que “la salud no equivale ϊnicamente a un estado de bienestar fνsico o funcional. Incluye tambiιn el bienestar psνquico, emocional y social de las personas. Todos estos aspectos contribuyen a configurar una vida de calidad e inciden fuertemente en el desarrollo integral del ser humano.” En sνntesis, puede afirmarse hasta aquν que la salud mental, la salud fνsica y la salud social son componentes esenciales de la vida estrechamente relacionados e interdependientes y tan solo la garantνa y protecciσn de estas tres esferas de la vida del ser humano, por parte del Estado, significarα la completa y adecuada protecciσn del derecho constitucional fundamental a la salud. 12.- Una de las esferas de protecciσn es entonces la de la salud mental, la cual ha sido entendida por la Organizaciσn Mundial de la Salud como un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructνferamente y es capaz de hacer una contribuciσn a su comunidad. De ahν que la salud mental de una sociedad sea tan importante como la salud fνsica para el bienestar de los individuos y que por tal razσn merezca toda la atenciσn, cuidado y tratamiento a la hora de verse afectada. Sin embargo, como bien lo declara la OMS en su Informe sobre Salud Mental en el mundo del aρo 2001, en la gran mayorνa de paνses, lamentablemente, no se concede la salud mental y a sus trastornos la misma importancia que a la salud fνsica, siendo estos tipos de trastornos relegados a la indeferencia y abandono. En este sentido, sobre la situaciσn de la salud mental en el mundo, estableciσ dicho informe que: “Hoy dνa, aproximadamente 450 millones de personas padecen de un trastorno mental o del comportamiento, pero sσlo una pequeρa minorνa recibe siquiera el tratamiento mαs elemental. En los paνses en desarrollo, a la mayorνa de las personas con enfermedades psiquiαtricas graves se les deja que afronten como puedan sus cargas personales, como la depresiσn, la demencia, la esquizofrenia y la toxicomanνa. En conjunto, a muchas de ellas su enfermedad las convierte en vνctimas y en objetos de estigmatizaciσn y discriminaciσn. El envejecimiento de la poblaciσn, el agravamiento de los problemas sociales y la agitaciσn social permiten prever un aumento del nϊmero de afectados. Entre las 10 primeras causas de discapacidad en el mundo, cuatro corresponden ya a trastornos mentales. Esta carga creciente supone un costo enorme en sufrimiento humano, discapacidad y pιrdidas econσmicas. Se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayorνa de los paνses es inferior al 1% del gasto total en salud.” En efecto, fue justamente con el apoyo de las normas internacionales referidas anteriormente y en reacciσn al abandono estatal que habνa sufrido este segmento de la poblaciσn que esta Corte reconociσ la existencia de un derecho a la salud mental como parte indivisa y esencial del derecho a la salud. Posteriormente, distintos instrumentos de derecho interno e internacional han venido contribuyendo con la necesidad de determinar el contenido y alcance de este derecho a la salud mental. 13.- Asν pues, el derecho a la salud mental ha sido reconocido y protegido en el αmbito internacional. Sobre el particular, el artνculo 4 de la Ley 1306 de 2009 que se mencionσ anteriormente, estableciσ que las disposiciones de la misma deberαn complementarse con los Pactos, Convenios y Convenciones Internacionales sobre Derechos Humanos relativos a las personas en situaciσn de discapacidad aprobados por Colombia, que integran el bloque de constitucionalidad. Como muestra de ello la expediciσn, por parte de la Divisiσn de Salud Mental y Prevenciσn del Abuso de Sustancias de la OMS, de los Diez Principios Bαsicos de las Normas para la Atenciσn de la Salud Mental, en donde se expresa que “todo el que estι necesitado debe tener acceso a una atenciσn bαsica de salud mental”. Esto implica que debe existir “un sistema de atenciσn de la salud mental de calidad adecuada.”   Se desprende de lo anterior que, como parte integrante del derecho a la salud, las personas tienen derecho a poder acceder a tratamientos adecuados cuando tengan problemas para disfrutar del mαs alto nivel posible de salud mental.   En el mismo sentido, Los Principios para la Protecciσn de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atenciσn en Salud Mental adoptados por Naciones Unidas declararon que ‘todas las personas tienen derecho a la mejor atenciσn disponible en materia de salud mental’, la cual debe formar parte del sistema de salud y seguridad social. 14.- De otra parte, en el orden interno, fue por medio de la Ley 1306 de 2009 que el legislador determinσ el αmbito de protecciσn del derecho a la salud de quienes padecen discapacidades mentales, estableciendo que son titulares de una protecciσn especial por parte del Estado. Esta Ley aclara que una persona tiene una discapacidad mental “cuando padece limitaciones psνquicas o de comportamiento, que no le permite comprender el alcance de sus actos o asumen riesgos excesivos o innecesarios en el manejo de su patrimonio.” Asν mismo, informa que en la protecciσn de los derechos fundamentales de las personas con discapacidad mental, se deben tener en cuenta los principios del respeto a su dignidad, su autonomνa individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones y su independencia, la igualdad de oportunidades y la accesibilidad, entre otros. Establece que ninguna persona con discapacidad mental podrα ser privada de su derecho a recibir tratamiento mιdico, psicolσgico, psiquiαtrico, adiestramiento, educaciσn y rehabilitaciσn fνsica o psicolσgica, proporcionales a su nivel de deficiencia y que las personas con discapacidades mentales tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que la fuerza de su propio patrimonio, le permita asumir tales gastos. 15.- Del mismo modo, el artνculo 33 de la Ley 1122 de 2007 estableciσ que el Gobierno Nacional debνa definir el Plan Nacional de Salud Pϊblica para cada cuatrienio donde le correspondνa incluir acciones orientadas a la promociσn de la salud mental, y el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia, la prevenciσn de la violencia, el maltrato, la drogadicciσn y el suicidio. Fue asν como mediante el Decreto 3039 de 2007 el Gobierno Nacional adoptσ el Plan Nacional de Salud Pϊblica PNSP el cual serνa de obligatorio cumplimiento para todas las autoridades y entidades prestadoras del servicio de salud. En el PNSP, el Ministerio de Protecciσn Social formulσ distintas lνneas de polνtica con el fin de establecer prioridades en el desarrollo de la polνtica en salud. Asν, en la lνnea de polνtica No. 1 ‘Promociσn de la salud y la calidad de vida’ precisσ que para el desarrollo de ιsta, las Entidades Promotoras de Salud EPS, Administradoras de Riesgos Profesionales ARP, e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS, tendrνan a su cargo la promociσn de la salud mental con ιnfasis en el αmbito intrafamiliar. Por otra parte, el PNSP tambiιn definiσ cuales son los objetivos de esas prioridades que hay en materia de salud, es decir, cuales son las acciones o medidas que debe adoptar el Estado para dar respuesta a las necesidades del paνs en materia de salud. Concretamente, el Plan estableciσ que el objetivo No. 4 serνa ‘Mejorar la Salud Mental’ y que con base en ιste debνan adaptarse los planes territoriales de salud a la polνtica nacional de salud mental y de reducciσn del consumo de sustancias psicoactivas en 100% de las entidades territoriales. En este objetivo se formularon estrategias precisas para mejorar la salud mental, entre estas: (i) la promociσn de la salud y la calidad de vida; (ii) la prevenciσn de los riesgos y recuperaciσn y superaciσn de los daρos en la salud y (iii) la vigilancia en salud y gestiσn del conocimiento. En conclusiσn, el PNSP refleja un mandato claro al Gobierno Nacional para que dι prevalencia a los trastornos de la salud mental y del consumo de sustancias psicoactivas. Lo anterior se justifica en que, segϊn el Estudio Nacional de Salud Mental de 2003, al menos un 40,1 % de la poblaciσn colombiana ha padecido alguna vez en su vida de algϊn trastorno mental, ya sean trastornos relacionados con el estado de αnimo o trastornos asociados al consumo de sustancias psicoactivas. 16.- Respecto de la financiaciσn de los servicios de salud mental, el artνculo 43.2.2 de la Ley 715 de 2001 determinσ el deber de los departamentos de “financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demαs recursos cedidos, la prestaciσn de servicios de salud a la poblaciσn pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental” 17.- Pues bien, es precisamente en este marco legal que la jurisprudencia de esta Corporaciσn ha reconocido, de manera pacifica, el carαcter iusfundamental independiente del derecho a la salud de las personas con discapacidades mentales, denominado concretamente derecho a la salud mental. Lo anterior, en razσn que el carαcter fundamental de ciertas prestaciones de salud de personas que se encuentran en condiciones de debilidad fνsica o mental tiene como sustento la necesidad de garantizar el principio de la dignidad humana que es una de las bases mαs importantes del modelo de Estado Social de Derecho y el presupuesto del carαcter fundamental de los derechos. 18.- Sobre los tratamientos mιdicos que tienden a garantizar el anterior derecho, la jurisprudencia de este Tribunal ha establecido que deben ser parte integrante del sistema de salud en seguridad social y que por esto “las reglas jurisprudenciales que la Corte Constitucional ha elaborado respecto al derecho a la salud en general son aplicables frente a peticiones de tutela de la salud mental, por ser parte de un mismo derecho y de un mismo sistema de seguridad social” 19.- De otra parte, la jurisprudencia tambiιn ha reconocido que en casos de peligro de afectaciσn de la salud mental y psicolσgica de una persona, no solamente estαn comprometidos sus derechos fundamentales, sino tambiιn los de aquellos allegados mαs prσximos, como los de la familia como unidad y nϊcleo esencial de la sociedad que merece especial protecciσn y los de la colectividad. Por ello, la afectaciσn de la salud mental y psicolσgica de una persona no solo produce una disminuciσn de su dimensiσn vital y pone en riesgo su capacidad para desarrollarse en sociedad, sino que tambiιn amenaza con vulnerar sus demαs derechos fundamentales, al igual que los derechos de su nϊcleo familiar. La protecciσn constitucional de las personas que padecen trastornos afectivos, mentales y del comportamiento. - El Trastorno Afectivo Bipolar TAB y el internamiento permanente en centro de salud especializado. Alcance del principio de solidaridad familiar. 20.- El grupo de Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta, al dar respuesta al cuestionario enviado por el magistrado sustanciador en Auto del 16 de septiembre de 2011, informσ a esta Sala que el trastorno afectivo bipolar consiste en la presencia de crisis psicσticas de exaltaciones afectivas y/o depresivas que alternan con periodos de completa normalidad en las cuales la persona puede cumplir con todas sus funciones como cualquier individuo. Igualmente, sostuvo que los periodos crνticos y los de normalidad demandan cada uno un tratamiento y cuidado distinto. Asν, sostuvo que el tratamiento del periodo crνtico o fase aguda debe realizarse con medicamentos antipsicσticos y que incluso, en algunos casos, se podrνa requerir el tratamiento intrahospitalario. Sobre el tratamiento del periodo intercrνtico, estableciσ que serνa ambulatorio y tendrνa la finalidad de prevenir las recaνdas mediante el suministro de medicamentos moduladores del estado de αnimo. 21.- La Corte Constitucional se ha pronunciado en distintas ocasiones sobre la posibilidad de ordenar a las entidades e instituciones prestadoras del servicio de salud, por vνa de acciσn de tutela, la internaciσn u hospitalizaciσn permanente en centros especializados de las personas que padecen trastornos afectivos, mentales y del comportamiento, como el TAB y la esquizofrenia. De este modo, ha dado ordenes diversas con el objetivo de ofrecer una respuesta a este tipo de pretensiones y para hacerlo ha atendido a diversos factores personales, econσmicos y sociales que rodean los asuntos que examina. Analizar estos factores le ha permitido a este Tribunal determinar, como lo explicaremos mαs adelante, cuαl es el alcance que el principio de solidaridad tiene en cada caso concreto y de este modo construir una orden que se ajusta de forma ϊnica a los supuestos fαcticos de cada asunto que resuelve. Esta Corporaciσn ha ordenado, por ejemplo: (i) el internamiento u hospitalizaciσn permanente en centro de salud especializado del paciente con limitaciones de su salud mental; (ii) la internaciσn transitoria del paciente en centro de cuidados intermedios; (iii) el tratamiento domiciliario o ambulatorio del paciente a cargo de su nϊcleo familiar y con la asistencia de las Entidades Prestadoras del Servicio de salud y del Estado; (iv) la realizaciσn de un diagnostico mιdico que permita determinar el tratamiento idσneo para la patologνa del paciente y (v) el suministro de informaciσn detallada al paciente y a sus parientes sobre las caracterνsticas de la enfermedad y el tratamiento que requiere. El internamiento u hospitalizaciσn permanente en centro de salud especializado. 22.- En sentencia T-398 de 2000, donde este Tribunal conociσ el caso de un paciente calificado con un grado de invalidez del 100% quien padecνa de "esquizofrenia paranoide crσnica" a quien Cajanal decidiσ dar de alta, poniendo fin a la atenciσn intrahospitalaria que le venνa prestando de manera permanente durante varios aρos, esta Corporaciσn sostuvo: “La psiquiatrνa moderna descarta, por regla general, el internamiento permanente de las personas afectadas con enfermedades mentales. En este punto coinciden todos los expertos y los escritos consultados. Actualmente, para la mayorνa de los casos, la hospitalizaciσn es concebida simplemente como una medida transitoria, para las situaciones de agravamiento de la enfermedad, que tiene por fin estabilizar al paciente para poderlo retornar al medio ambiente del que proviene. “La idea que subyace a esta nueva concepciσn del tratamiento es la de que las personas aquejadas por estas enfermedades deben ser tratadas, en lo posible, dentro de su propio entorno social, a partir de un trabajo mancomunado de los mιdicos y la comunidad de la que proviene el paciente. Asν, la persona aquejada por estas enfermedades no es expulsada de su medio, para ser confiada a grupos de especialistas extraρos a su vida cotidiana, sino que permanece en su entorno social. La enfermedad mental, en cierta medida, es tambiιn un producto social y, si se desea eliminarla o por lo menos atenuarla, debe ser tratado allν donde se manifiesta. De esta manera, a travιs del tratamiento, el paciente y la comunidad que lo rodea van estableciendo pautas de relaciσn favorables a la recuperaciσn del enfermo. Asimismo, el paciente puede asumir roles creativos dentro de la comunidad, que le permitan desarrollarse como persona, en vez de ir perdiendo cada dνa mαs su relaciσn con el entorno y su autoestima, como sucede como consecuencia de la hospitalizaciσn permanente.” En este caso, la Sala considerσ que si bien el deber de solidaridad esta a cargo de la familia, ιste tiene lνmites como la integridad y vida de terceros, y dado que en este caso los mismos fueron superados resultarνa desproporcionado exigirle a la familia el cuidado del paciente. Por esta razσn la Sala impuso a Cajanal, luego de valorar distintos conceptos mιdicos que recomendaban la internaciσn del paciente, seguir asumiendo los gastos de la hospitalizaciσn. En el mismo sentido, la sentencia T-1237 de 2001 al determinar las condiciones infrahumanas de pobreza en las que vivνa la agenciada, el evidente abandono de su familia y la imposibilidad de valerse por sus propios medios dada su incapacidad mental determinσ, conforme a las valoraciones mιdicas de la paciente, que era necesaria su reclusiσn permanente en una instituciσn especializada para patologνas mentales. De igual forma, en la sentencia T-1090 de 2004 donde la Corte conociσ el caso de un paciente con ‘esquizofrenia indiferenciada’ que fue dado de alta ― contra la voluntad de sus familiares ― con orden de tratamiento psiquiαtrico de tipo ambulatorio, sostuvo que las personas afectadas por enfermedades mentales tienen derecho a no permanecer internados de manera definitiva. Bien sea que se trate de una medida de seguridad de internaciσn psiquiαtrica impuesta a unos inimputables, o de cualquier enfermo internado en un hospital; si el concepto mιdico dispone que no es necesario un tratamiento psiquiαtrico hospitalario, el paciente debe ser reintegrado al entorno social, recibiendo el servicio mιdico acorde con su dignidad y a sus derechos a la libertad y al libre desarrollo de la personalidad. Sin embargo, adujo que en estos casos el juez deberνa valorar las circunstancias de cada caso en concreto y con base en ellas determinar si el tratamiento adelantado por la EPS podrνa practicarse o no con la participaciσn de la familia. Estableciσ que en caso de no poder practicarse por ιsta se deberνa acudir al principio de solidaridad para que el Estado fuera quien garantizara la efectiva protecciσn de los derechos fundamentales del afectado. Lo anterior, sin olvidar que esta Corporaciσn tambiιn ha establecido que “aun en estos eventos la familia no puede desligarse completamente del cuidado y de la protecciσn que demanda el enfermo, ya que ella debe seguir el proceso de acompaρamiento en el tratamiento que requiera el paciente.” Para el anterior asunto, la Corte al comprobar la ausencia total de compromiso familiar con el paciente ordenσ su inclusiσn en un ‘programa de cuidado y atenciσn para las personas de la tercera edad en estado de abandono’ y estableciσ que el hospital no podνa simplemente darlo de alta sin ponerlo a disposiciσn de algϊn otro pariente, de un conocido, o de orientarlo en la vinculaciσn a uno de los programas desarrollados por la Secretarνa de Desarrollo Social del municipio de Bucaramanga. La internaciσn transitoria en centro de cuidados intermedios. 23.- Con relaciσn a este tipo de σrdenes, la sentencia T-1093 de 2008, analizσ el caso de una mujer de 61 aρos que padecνa ‘trastorno afectivo bipolar’ y para quien su sobrina solicitaba una internaciσn en hogar especializado en razσn a su limitada capacidad econσmica para continuar sufragando los gastos. En esta ocasiσn la Corte determinσ que, segϊn el principio de solidaridad entendido como el ‘deber social, exigible a todas las personas que integran una sociedad, para beneficiar y apoyar a otros individuos que se encuentren en una condiciσn de debilidad manifiesta’, debe establecerse que la responsabilidad de proteger y de garantizar la salud mental de los enfermos psνquicos, recae principalmente en las entidades prestadoras de salud y en la familia, pero en ausencia de ella, serα el Estado y la sociedad la encargada de proteger los derechos fundamentales del individuo afectado psνquicamente. En esta ocasiσn este Tribunal, si bien ordenσ la internaciσn de la paciente en centro de cuidados intermedios, lo hizo con el fin de que allν se realizaran todos los exαmenes mιdicos y diagnσsticos necesarios para establecer con precisiσn cual era el estado de salud mental de la paciente que les permitiera a los galenos determinar si debνa decretarse o no la internaciσn definitiva. El tratamiento domiciliario a cargo del nϊcleo familiar pero con asistencia de las EPS y el Estado. 24.- A pesar de las anteriores consideraciones mαs recientes, las sentencias T-209 de 1999 y T-124 de 2002, ya habνan decantado en algo el alcance del principio de solidaridad familiar al establecer que, si bien la familia es la principal llamada a asistir a sus parientes enfermos, esta carga debe ser establecida de cara a “la naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y teniendo en cuenta los recursos econσmicos y logνsticos de que se disponga”. En ambos casos esta Corte, al determinar la improcedencia de la internaciσn en centro psiquiαtrico de pacientes con cuadro de ‘esquizofrenia paranoide’ y como consecuencia de ello ordenar el reintegro al entorno familiar, reiterσ el compromiso de las familias en el cuidado de los enfermos mentales y no permitiσ la hospitalizaciσn de los pacientes pues sus cuadros clνnicos recomendaban un tratamiento ambulatorio bajo el cuidado de sus parientes. Igualmente, sobre el tratamiento y cuidado que requieren las enfermedades mentales crσnicas, se recordσ por este Alto Tribunal que dentro de las finalidades del tratamiento mιdico del paciente “puede perseguirse, o bien la mejorνa total en los casos en que ιsta sea posible, o bien el control de las afecciones del enfermo con el propσsito de disminuir una disfunciσn que se ha catalogado como crσnica y que se estima incurable ―no desaparecerα―.” El diagnσstico mιdico para determinar tratamiento idσneo segϊn la patologνa del paciente. De otra parte, en la sentencia T-507 de 2007, donde se conociσ el caso de una madre soltera que padecνa ‘depresiσn bipolar afectiva’ y no contaba con algϊn familiar que pudiera cuidar de ella permanentemente, esta Corte ordenσ a la E.P.S someter a valoraciσn psiquiαtrica a la paciente y dependiendo del concepto del mιdico tratante adscrito a la entidad, ordenσ suministrar todos los procedimientos, medicamentos, exαmenes que requiriera ιsta para tratar su enfermedad, incluyendo el servicio de hospitalizaciσn si asν lo seρalaba el mismo. El suministro de informaciσn detallada sobre las caracterνsticas de la enfermedad y el tratamiento que ιsta requiere. 25.- En consonancia con lo anterior, la sentencia T-398 de 2004 estableciσ – al conocer del caso de una madre que solicitaba la internaciσn de su hijo en centro especializado pues padecνa retardo mental moderado y trastorno afectivo bipolar mixto – que los cuidados y la atenciσn que brinden los miembros de la familia a un enfermo, ante la ausencia de personal calificado en el hogar, son indispensables para el ιxito del tratamiento mιdico que ιste reciba. Asν mismo sostuvo que “tal atenciσn estα condicionada, entre otros factores, al entendimiento pleno de las caracterνsticas de la enfermedad, del tipo de tratamiento que requiere y de los cuidados que se deben tener con la persona enferma.” Lo anterior indica que, en los eventos en los cuales en virtud del principio de solidaridad le corresponda a la familia el cuidado domiciliario de su familiar enfermo, el juez de tutela deberα propender por otorgarle al paciente y a sus familiares la mayor informaciσn posible para que participen activamente en el cuidado y mantenimiento de su salud. 26.- Llegados a este punto es preciso recordar como ha entendido la jurisprudencia de esta Corporaciσn el principio de solidaridad en esta materia. De forma reiterada ha definido este principio como “un deber social, exigible a todas las personas que integran una sociedad, para beneficiar y apoyar a otros individuos que se encuentren en una condiciσn de debilidad manifiesta”. La Corte Constitucional ha definido que la responsabilidad de proteger y garantizar la salud mental de los enfermos psνquicos, recae en un primer momento en cabeza de las entidades prestadoras de salud y en la familia, pero eventualmente en ausencia de la familia, son el Estado y la sociedad los encargados de proteger los derechos fundamentales del individuo. De manera que, aun en caso de que el Estado o la sociedad asuman directamente el cuidado del enfermo, sus familiares deberαn participar del proceso de tratamiento de la enfermedad, para lo cual es necesaria la coordinaciσn de esfuerzos en aras de que ellos cuenten con la asesorνa e informaciσn necesarias que les permitan contribuir eficazmente a la mejora de su pariente. 27.- Pues bien, con base en este principio, la jurisprudencia de este Tribunal analizσ el tema de personas con afectaciones psνquicas y estableciσ que en estos casos la familia cumple un papel fundamental en el tratamiento del paciente, por ser la mαs apropiada para brindar apoyo, protecciσn y cariρo. Como vimos precedentemente la hospitalización es una medida transitoria que se implementa en los periodos críticos de las enfermedades mentales, razón por la cual las personas aquejadas por estas enfermedades deben ser tratadas, en lo posible, dentro de su propio entorno social, a partir de un trabajo mancomunado de los médicos y la comunidad de la que proviene el paciente. 28.- Sin embargo, la obligación de la familia de atender y participar del tratamiento de quien padece un trastorno afectivo o mental no es absoluta y está sujeta – como lo mencionamos precedentemente – a la valoración de múltiples factores personales, económicos, y sociales. El no evaluar esas condiciones “implicaría dejar a la deriva el cuidado y la responsabilidad que recae en el Estado, de proteger a los sujetos de especial protección”, como lo son las personas que padecen trastornos afectivos, mentales y del comportamiento. De modo que, puede verse como (i) el peligro de afectación de la integridad física y la vida de terceros, (ii) la ausencia total de compromiso familiar con el paciente, (iii) las condiciones infrahumanas de pobreza en las que vive el/la peticionario/a, (iv) la disponibilidad de recursos económicos para cubrir los costos del tratamiento, (v) la naturaleza de la enfermedad que enfrenta el paciente, y (vi) el concepto del médico tratante, entre otros, son criterios que ha valorado el juez constitucional para determinar cual es el alcance que el principio de solidaridad debe tener en cada caso en concreto. Por tal razón, en supuestos fácticos similares a los referidos, la labor del juez constitucional de instancia y por supuesto de la Corte Constitucional consistirá en analizar las circunstancias del caso que examina y con base en ellas determinar si el tratamiento que requiere el paciente puede practicarse o no con la participación de la familia, ya que de no poder practicarse por ésta será el Estado quien deba asumir su cuidado. - El trastorno mental y del comportamiento por adicción a sustancias psicoactivas o fármaco dependencia. 29.- El artículo 49 de la Carta Política, modificado recientemente por el Acto Legislativo 2 de 2009, establece en su inciso sexto que, dada la prohibición de consumo o porte de sustancias estupefacientes o psicotrópicas ― salvo aquella dosis mνnima de estupefaciente que una persona porta para su propio consumo o por prescripciσn mιdica – el legislador deberα establecer, con fines de prevenciσn y rehabilitaciσn, medidas y tratamientos administrativos de orden pedagσgico, profilαctico o terapιutico para las personas que consuman dichas sustancias. Igualmente establece que el sometimiento a esas medidas y tratamientos requerirα del consentimiento informado del adicto. Esta misma disposiciσn superior impone al Estado la obligaciσn de brindar una especial atenciσn a los enfermos dependientes o adictos y a su nϊcleo familiar con el fin de fortalecerlo en valores y principios que contribuyan a prevenir comportamientos que afecten el cuidado integral de la salud de las personas y, por consiguiente, de la comunidad. Ademαs, le impone el deber de desarrollar en forma permanente campaρas de prevenciσn contra el consumo de drogas o sustancias estupefacientes y de promociσn de la importancia de recuperaciσn y rehabilitaciσn de los adictos. 30.- En este sentido, la Ley 30 de 1986 estableciσ que dichas medidas para el tratamiento y rehabilitaciσn del fαrmaco dependiente deberαn procurar la reincorporaciσn del individuo como persona ϊtil a la comunidad. Asν mismo, estableciσ que el Ministerio de Salud tendrα la obligaciσn de incluir dentro de sus programas la prestaciσn de estos servicios para la recuperaciσn de los adictos a sustancias psicoactivas. 31.- Pues bien, concretamente sobre lo que debe entenderse por drogadicciσn y sobre la posibilidad de que el Estado brinde tratamiento a quienes padecen de adicciσn crσnica a sustancias psicotrσpicas, la jurisprudencia de esta Corporaciσn ha indicado que “la drogadicciσn crσnica es una enfermedad psiquiαtrica que requiere tratamiento mιdico en tanto afecta la autodeterminaciσn y autonomνa de quien la padece, dejαndola en un estado de debilidad e indefensiσn que hace necesaria la intervenciσn del Estado en aras de mantener incσlumes los derechos fundamentales del afectado.” 32.- Igualmente ha determinado que la fσrmula constitucional del Estado Social de Derecho, que impulsa y limita las actuaciones de la administraciσn, es en sν misma un mandato de optimizaciσn de los derechos de las personas que se encuentran en un estado de debilidad psνquica a causa de su drogadicciσn crσnica. Lo anterior, por cuanto “quien sufre de fαrmacodependencia es un sujeto de especial protecciσn estatal” pues se trata de una persona que, a causa de una enfermedad, ve limitada su autonomνa y autodeterminaciσn, situaciσn que pone en riesgo no solo su integridad personal, sino su convivencia familiar, laboral y social. 33.- Asν mismo, la Corte Constitucional tambiιn ha reiterado para estos casos – como para los relativos a trastornos afectivos como el TAB (fundamento No. 8 de esta providencia) – que “la atenciσn en salud que se requiera para tratar efectivamente un problema de drogadicciσn crσnica, debe ser brindada por el Sistema integral de seguridad social en salud.” En la sentencia T―566 de 2010, donde la Corte analizσ el caso de un joven con un alto nivel de drogadicciσn para quien su madre solicitσ un tratamiento de rehabilitaciσn en medio cerrado, la Corte, al no encontrar opiniσn mιdica que mostrara la necesidad de que el joven iniciara el mismo, no lo ordenσ. Sin embargo, aprovechσ esta ocasiσn para establecer que “tratαndose de tratamientos que se encuentran excluidos del POS, especialmente el tratamiento y rehabilitaciσn de la farmacodepencia, es obligaciσn de las Entidades Promotoras de Salud brindar dichos tratamientos, si el mιdico tratante asν lo ordena, en razσn al carαcter fundamental que el derecho a la salud adquiere en estos casos” 34.- En sνntesis, la protecciσn constitucional que esta Corporaciσn ha brindado a los fαrmaco dependientes ha tenido sustento en las siguientes consideraciones: (i) las personas que sufren de fαrmacodependencia son sujetos de especial protecciσn estatal, (ii) la drogadicciσn crσnica es una enfermedad psiquiαtrica que afecta la salud mental y requiere tratamiento mιdico, (iii) la drogadicciσn afecta la autodeterminaciσn y autonomνa de quien la padece, (iv) el estado de debilidad e indefensiσn en el que se encuentra quien padece de fαrmacodependencia hace necesaria la intervenciσn del Estado en aras de garantizar los derechos fundamentales del afectado, y (vi) el tratamiento de desintoxicaciσn y rehabilitaciσn para tratar la drogadicciσn crσnica debe ser brindado por el sistema integral de seguridad social en salud. 35.- En consonancia con lo anterior, este Tribunal ha determinado que estas medidas de protecciσn desarrolladas por la jurisprudencia pierden toda legitimidad constitucional cuando se convierten en “polνticas perfeccionistas", es decir, en polνticas que tienen como objetivo ϊnico la imposiciσn coactiva a los individuos de modelos de vida y de virtud contrarios a los que ellos practican, lo cual contradice la autonomνa, la dignidad y el libre desarrollo de la persona. No obstante, en los casos en que las medidas estαn encaminadas, entre otros fines, a (i) proteger al individuo frente a situaciones de debilidad e indefensiσn, (ii) evitar la agravaciσn de otras afecciones en la salud que ιste padezca, y/o (iii) salvaguardar los derechos de terceros que puedan verse afectados: las medidas de protecciσn que adelante el Estado a fin de salvaguardar los derechos de esta poblaciσn ― como los tratamientos de rehabilitaciσn para fαrmaco dependientes ― estarαn permitidas siempre que se cuente con orden de mιdico tratante o mιdico privado y se preserve el consentimiento de las personas que se sometan a las mismas.   Con todo, puede concluirse entonces que, en la provisiσn e implementaciσn de medidas de protecciσn para los fαrmacos dependientes, el Estado deberα preservar el consentimiento de las personas que se llegaren a someter a las mismas, y de esta forma conjugar su deber de protecciσn con la defensa de la autonomνa personal de sus asociados. Lo anterior sin olvidar que ese deber responde a la obligaciσn que existe de exigir la aceptaciσn expresa e informada del paciente en todos los casos en que se pretenda adelantar un procedimiento mιdico de carαcter invasivo. La limitaciσn al juez de tutela para ordenar tratamientos mιdicos en los casos en que no existe prescripciσn previa del mιdico tratante. 36.- De manera reiterada, este Tribunal Constitucional ha sostenido que la potestad de determinar cuαndo es idσneo un tratamiento para atender la patologνa de un paciente es del mιdico tratante. Por esta razσn, se ha definido que el criterio mιdico debe, prima facie, ser respetado por el juez cuando de dicho criterio se desprenda que la negativa de la aplicaciσn de un tratamiento mιdico consiste en que ιste no es idσneo para la patologνa del paciente. Asν, por ejemplo, la sentencia T-234 de 2007 estableciσ: “La actuaciσn del juez constitucional no esta dirigida a sustituir los criterios y conocimientos del mιdico sino a impedir la violaciσn de los derechos fundamentales del paciente, luego el juez no puede valorar un tratamiento. Por ello, la condiciσn esencial para que el juez constitucional ordene que se suministre un determinado procedimiento mιdico es que ιste haya sido ordenado por el mιdico tratante” Esta idea general de reserva mιdica para prescripciσn de tratamientos mιdicos se sustenta, segϊn jurisprudencia de esta Corporaciσn, en los siguientes criterios: (i) un criterio de necesidad, segϊn el cual, el ϊnico con los conocimientos cientνficos capacitado para establecer cuando un tratamiento es necesario, es el mιdico tratante, (ii) un criterio de responsabilidad que responsabiliza a los mιdicos respecto de los tratamientos y medicamentos que prescriben a sus pacientes, (iii) un criterio de especialidad que establece que el conocimiento mιdico-cientνfico es el que debe primar y no puede ser sustituido por el criterio jurνdico y (iv) un criterio de proporcionalidad que, sin perjuicio de los demαs criterios, impone el deber al juez constitucional de proteger los derechos fundamentales de los pacientes. 37.- Finalmente, es preciso recordar que la consagraciσn del pluralismo como pilar fundamental del Estado implica la prevalencia de la autonomνa, y asν del respeto por las decisiones que dentro del orden legal tomen los individuos como seres libres. Este principio de autonomνa, que gira entorno a la actividad mιdica, significa entonces que existe un margen de decisiσn en cabeza de los pacientes respecto de la conveniencia o inconveniencia de someterse a un determinado tratamiento mιdico, esto es, a decidir autσnomamente con base en el grado de efectividad que se le presente respecto de un procedimiento en concreto. El examen del caso concreto 38.- El Sr. Marcos Remigio Cαrdenas Cαrdenas, en calidad de agente oficioso de su padre Hernando Cαrdenas Duque quien padece Trastorno Afectivo Bipolar TAB y adicciσn crσnica a sustancias psicoactivas, impetra acciσn de tutela contra EMCOSALUD UTMS, alegando que la entidad accionada vulnerσ los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad fνsica de su padre al negarse a expedir una autorizaciσn para internarlo de manera permanente en una clνnica u hospital especializado en tratar este tipo de afecciones. 39.- Por su parte, la entidad accionada - EMCOSALUD UTMS - afirma que ha prestado todos los servicios de salud requeridos por el Sr. Cαrdenas Duque y que los mιdicos especialistas que lo han tratado no han ordenado su reclusiσn permanente en una clνnica especializada. A su vez, informa que la psiquiatra del Hospital Granja Integral de Lιrida donde fue atendido le comunicσ al coordinador mιdico de EMCOSALUD el 4 de enero de 2011 que no habνa indicaciσn mιdica para mantener al paciente hospitalizado mαs tiempo, razσn por la cual le habνan dado salida. A su vez, seρala que el Hospital Federico Lleras Acosta, tambiιn considerσ que el paciente no debe permanecer internado. 40.- Las sentencias de instancia denegaron el amparo por considerar que el agenciado habνa venido recibiendo, por parte del sistema de seguridad social en salud, toda la atenciσn mιdica requerida. Ademαs, establecieron que los mιdicos que lo han tratado no han ordenado su internaciσn permanente en una clνnica u hospital. 41.- Esta Sala, con base en los antecedentes y las consideraciones anteriormente expuestas, pretende dar soluciσn a dos problemas jurνdicos: El primero, referido a determinar (i) si la negativa de EMCOSALUD a expedir una autorizaciσn para internar de manera permanente al Sr. Cαrdenas Duque en hospital especializado por el trastorno afectivo bipolar TAB que padece ― siendo que no cuenta con una orden de mιdico tratante en ese sentido ― vulnera su derecho fundamental a la salud; y el segundo, encaminado a definir (i) si la entidad accionada vulnerσ el derecho al diagnostico del Sr. Cαrdenas Duque al no emitir orden de tratamiento de desintoxicaciσn y rehabilitaciσn siendo que conocνa a cabalidad la patologνa de fαrmacodependencia del paciente. Anαlisis de procedibilidad 42.- Con el propσsito de determinar si en el presente caso la acciσn de tutela es procedente o no para reclamar las pretensiones referidas, primero debemos establecer que, dado que mediante la historia clνnica del paciente fue posible acreditar el grave estado de salud y la imposibilidad para acudir personalmente a promover la acciσn de tutela por parte del padre del actor, es evidente que en el caso objeto de revisiσn, la agencia oficiosa resulta procedente. 43.- Adicionalmente, este Tribunal ha estimado en considerables ocasiones, con base los artνculos 13 y 46 de la Carta, que los adultos mayores son sujetos de especial protecciσn y que por tal razσn sus derechos fundamentales, entre ellos el derecho a la salud, son y deben ser garantizados como derechos fundamentales autσnomos.   44.- Asν mismo, este Tribunal ha dejado claro en lνneas precedentes que tanto los fαrmacos dependientes, como quienes padecen trastornos afectivos como el TAB, son sujetos de especial protecciσn estatal, pues son personas que a causa de una enfermedad, ven limitada su autonomνa y autodeterminaciσn, situaciσn que pone en riesgo no solo su integridad personal, sino su convivencia familiar, laboral y social. 45.- Pues bien, luego de verificar que el agenciado cuenta con sesenta y tres (63) aρos de edad y que padece tanto de un trastorno afectivo bipolar TAB, como de drogadicciσn crσnica, puede inferirse que en virtud de esta triple calidad de sujeto de especial protecciσn, el Sr. Cαrdenas Duque merece una protecciσn especial por parte del Estado la cual se materializa en la posibilidad de resolver su situaciσn de manera inmediata a travιs de la acciσn de tutela, sin necesidad de acudir a las vνas ordinarias de defensa judicial. Bajo tales circunstancias, la acciσn de tutela es procedente en este caso. Anαlisis de los problemas jurνdicos 46.- El seρor Hernando Cαrdenas Duque se encuentra afiliado en calidad de beneficiario de su esposa a la EPS EMCOSALUD UTMS, siendo su centro de servicios mιdicos el municipio de Rioblanco, Tolima. 47.- Desde el mes de mayo del 2009, el Sr. Hernando Cαrdenas Duque fue diagnosticado con (i) trastorno afectivo bipolar TAB, y (ii) trastorno mental y del comportamiento por adicciσn a sustancias psicoactivas, afecciones que padecνa hace mαs de 8 aρos y que habνan venido deteriorando su salud, su relaciσn con el medio y su autonomνa de la voluntad. De este modo, por medio de la historia clνnica del paciente que reposa en el expediente, esta Sala pudo constatar que la demandada, desde tal fecha, ha venido prestando efectivamente el servicio de salud al agenciado a travιs del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibaguι y del Hospital Especializado Granja Integral de Lιrida. Sin embargo, esta Sala se pregunta a efectos de resolver los problemas jurνdicos: ΏCuαl deberνa ser la atenciσn mιdica que se brinde al agenciado a efectos de tratar la patologνa que padece? 48.- Durante el trαmite de revisiσn ante esta Corte, las IPS en menciσn, en respuesta al cuestionario formulado por el magistrado sustanciador en auto del 17 de septiembre de 2011, aclararon lo siguiente: En primer lugar, con relaciσn al Trastorno Afectivo Bipolar TAB, establecieron que “consiste en la presencia de crisis psicσticas de exaltaciones afectivas y/o depresivas que alternan con periodos de completa normalidad en las cuales la persona puede cumplir con todas sus funciones como cualquier individuo normal.” Informaron que el tratamiento que se debe brindar a pacientes con estas patologνas y por lo tanto al Sr. Cαrdenas Duque dependerα si el mismo se encuentra en periodo crνtico o en fase de normalidad. De este modo, el tratamiento del periodo crνtico o fase aguda “se hace con medicamentos antipsicσticos y moduladores del estado de αnimo” e incluso, en algunos casos donde hay conductos agresivas que pueden poner en riesgo al afectado o a la comunidad, se requerirα de tratamiento hospitalario. Por su parte, en el periodo intercrνticos o fase de normalidad, el tratamiento que se brinda a los pacientes es ambulatorio y tiene como finalidad prevenir las recaνdas. Los pacientes “deben asistir a controles periσdicos en consulta externa de psiquiatrνa, asν como recibir los medicamentos indicados en su caso.” Sobre este segundo periodo sostuvo que “es de vital importancia el apoyo de la familia o de la red social para que el paciente pueda sostenerse en un estado de eutimia y libre de sνntomas psicσticos verificando la toma de los medicamentos, acompaραndolo de controles programados por la consulta externa y controlando su comportamiento con el fin de evitar factores de riesgo que pudieran desencadenar una nueva crisis, como el consumo de alcohol o sustancias psicoactivas” (negrillas fuera del texto original) De otra parte, con relaciσn a la Adicciσn a Sustancias Psicoactivas, ambos Hospitales informaron que lo que se recomienda para tratar la fαrmacodependencia del Sr. Cαrdenas Duque es el emprendimiento de un procedimiento hospitalario de desintoxicaciσn que dura alrededor de dos semanas “al cabo del cual tendrνa que ingresar a un centro especializado en el manejo de adicciones”. Informaron que la internaciσn en estas unidades de rehabilitaciσn “oscila entre 3 y 6 meses y que al igual que para el trastorno bipolar, el apoyo familiar es indispensable para la rehabilitaciσn del paciente”. Del mismo modo, recordaron que “solo se puede realizar un tratamiento contando con la voluntad expresa y la participaciσn activa del paciente”. De otra parte, el Hospital Especializado Granja Integral de Lιrida informσ que a la fecha, la red pϊblica del departamento no cuenta con servicios especializados en el tratamiento de adicciones y que solo hay disponibles algunos servicios privados. Sin embargo, la Unidad de Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibaguι manifestσ que no cuenta con la infraestructura requerida para brindar tratamiento a esta afecciσn y que la ϊnica instituciσn que esta habilitada para ello, dentro del departamento del Tolima, es el Hospital Granja Integral de Lιrida. 49.- Pues bien, en primer lugar, esta Sala pudo verificar que cuando el paciente ha requerido tratamiento de urgencia u hospitalario durante los periodos crνticos o agudos del TAB, se le ha otorgado: ― En un primer momento, el Sr. Cαrdenas Duque consultσ el Hospital Federico Lleras Acosta el 11 de mayo de 2009 “por una historia de 8 aρos de sintomatologνa compatible con un trastorno afectivo bipolar y trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de mϊltiples sustancias psicoactivas” ― En el Hospital Federico Lleras Acosta fue atendido por urgencias el 11 de mayo de 2009, al dνa siguiente fue hospitalizado en esta misma instituciσn, hasta el 28 de mayo de 2009. Asimismo, el 25 de junio de 2009 fue autorizada consulta de urgencias en este Hospital, autorizαndose ese mismo dνa la hospitalizaciσn en el nivel exclusivo de psiquiatrνa. ― Posteriormente, en el Hospital Especializado Granja Integral de Lιrida, se autorizσ examen psiquiatrνa el 10 de diciembre de 2010, luego del cual se procediσ a la hospitalizaciσn del paciente hasta el dνa 30 de diciembre del mismo aρo. Nuevamente fue hospitalizado del 5 al 14 de enero del 2011. ― Finalmente, el 17 de enero del presente aρo ingresσ de nuevo por urgencias al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibaguι, estando hospitalizado hasta el 20 de enero del mismo aρo. 50.- Igualmente, para los periodos intercrνticos ha recibido tratamiento, ya que durante el aρo 2011 fue atendido en consulta externa de psiquiatrνa: el 3 de febrero; el 3 de marzo; el 31 de marzo y el 9 de agosto. 51.- Hecho el anαlisis del historial mιdico del Sr. Hernando Cαrdenas Duque, esta Sala puede concluir que respecto del TAB, la EPS EMCOSALUD UTMS ha garantizado su derecho al diagnostico, tratamiento y suministro de medicamentos para tratar su enfermedad. Lo anterior por cuanto ha recibido la atenciσn de urgencias y hospitalaria que ha requerido en las fases crνticas e igualmente se le han suministrado los medicamentos prescritos para su enfermedad. Concretamente, con relaciσn a la pretensiσn del peticionario sobre la internaciσn de su padre en centro especializado, mal harνa esta Sala de Revisiσn en ordenarla, si se tiene en cuenta que los mιdicos psiquiatras que lo han tratado no han ordenado que sea internado de manera permanente en una clνnica o en un hospital y que actualmente no se encuentra en una descompensaciσn depresiva, manνaca o mixta que amerite la internaciσn. Ademαs, luego de verificar de forma juiciosa las circunstancias que rodean el caso sub exαmine, se logrσ determinar que el tratamiento que requiere actualmente el paciente ― suministro de medicamentos moduladores del estado de αnimo y consultas externas periσdicas de psiquiatrνa ― puede practicarse con la participaciσn de la familia en su domicilio. Lo anterior, dado que el Sr. Cαrdenas Duque no se encuentra en un estado de indigencia o abandono total, sino que por el contrario cuenta con todo el respaldo afectivo, logνstico y econσmico de su nϊcleo familiar para su recuperaciσn ambulatoria. Sin embargo, a pesar de corresponder a la familia, en este caso, el cuidado de su familiar, las EPS e IPS conservan obligaciones respecto del paciente, siendo una de ellas el deber de informar ― de forma precisa, clara, oportuna e inteligible, tanto a los pacientes como a sus representantes (fundamento jurνdico No. 25) ― cuαles son las caracterνsticas de la enfermedad, cuαl el tipo de tratamiento que requiere y cuαles los cuidados que se deben tener con la persona enferma. Por tales razones, teniendo en cuenta el papel fundamental que la familia cumple en el tratamiento del paciente y luego de valorar el alcance que el principio de solidaridad tiene en el caso concreto, esta Sala ordenarα a la EPS EMCOSALUD disponer la valoraciσn por psiquiatrνa del Sr. Cαrdenas Duque a fin de que se precise el tratamiento domiciliario a seguir, se prescriban los medicamentos requeridos y se fije la periodicidad con las que deberα asistir a consultas de psiquiatrνa. Asν mismo, ordenarα a la EPS que suministre al peticionario y al agenciado una informaciσn precisa, clara, oportuna e inteligible, en la que conste: (i) las caracterνsticas del trastorno afectivo bipolar y de la fαrmaco dependencia que padece, (ii) el tratamiento que requiere y de los cuidados especiales debe tener en cada una de los periodos de su enfermedad (crνticos e intercrνticos), (iii) las medidas que puede adoptar en caso de episodios de violencia o agresiσn del Sr. Cαrdenas Duque o de oposiciσn al consumo de sus medicamentos.   52.- De otra parte, no puede concluir esta Sala lo mismo respecto de la atenciσn que le ha brindado la EPS EMCOSALUD al agenciado para tratar su adicciσn a sustancias psicoactivas. Como quedσ expresado con anterioridad, el tratamiento que demanda una persona con adicciσn severa a sustancias psicoactivas consiste en un procedimiento hospitalario de desintoxicaciσn y uno posterior de rehabilitaciσn mediante internaciσn en centro de salud especializado. Pues bien, esta Sala constatσ que el tratamiento en menciσn no se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud vigente -Acuerdo 029 de 2011- Por lo anterior, esta Sala considera pertinente recordar que respecto de los servicios de salud que requiera una persona y que no se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, esta Corporaciσn ha definido ciertos criterios de aplicaciσn que permiten determinar cuando existe una vulneraciσn del derecho a la salud en estos casos y por lo tanto, cuando debe ser inaplicado el P.O.S. para proceder a la garantνa del derecho fundamental a la salud. Estos criterios son los siguientes: (i) Que la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) Que el interesado no pueda costearlo directamente y no pueda acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. (v) Pues bien, luego del análisis de los supuestos fácticos que rodean el caso, esta Sala pudo concluir el cumplimiento de los requisitos mencionados, así: (i) La falta de atención médica para esta patología que padece el paciente, referida a la adicción severa a sustancias psicoactivas, ha significado para el mismo una complicación y agravación de su salud mental. Lo anterior por cuanto el consumo de estas sustancias es un factor de riesgo para quien padece afecciones mentales pues no permite al paciente lograr su recuperación. Se entiende que esta situación se materializa en una amenaza para la vida e integridad del paciente en la medida en que no solo se ha deteriorado gravemente su salud, sino que, como consta en la historia clínica, ha tenido algunos intentos de suicidio. (ii) Así mismo, según lo informado por las entidades oficiadas, el tratamiento que se requiere para lograr la recuperación de un paciente en un periodo crítico de un trastorno afectivo bipolar consiste en la internación en un centro de salud mental, diferente al que demanda un paciente con adicción severa a psicotrópicos, según lo indicado anteriormente. Por tal razón, si bien la internación en centro de salud mental sí se encuentra incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud contenido en el Acuerdo 029 de 2011, el tratamiento que requiere el paciente no puede ser sustituido por éste. (iii) De otra parte, el Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de su padre, informó al Juzgado décimo civil municipal de Ibagué la imposibilidad del actor para asumir los costos de un tratamiento de rehabilitación por drogadicción en un centro de salud de privado, debido a las “condiciones económicas de insolvencia” por las que atravesaba la familia. Por tal razón, ante una manifestación sobre la carencia de recursos económicos para asumir el costo de la atención médica que no se encuentra contemplada en el Plan Obligatorio de Salud (POS), correspondía a la entidad demandada controvertir la manifestación formulada por el actor referente a su incapacidad económica. Por esta razón, en el presente caso debe entenderse consolidado este tercer requisito en la medida en que la declaración del actor no fue controvertida por la entidad demandada durante el trámite de la acción de tutela. (iv) Sobre el último requisito, referido a que el tratamiento  hubiera sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halla afiliado el demandante, cabe aclarar que esta Corporación ha señalado como característica esencial de la prestación del servicio a la salud que a los usuarios del Sistema de Seguridad Social se les debe garantizar su derecho al diagnóstico oportuno. En efecto, este Tribunal ha indicado que el derecho al diagnóstico incluye no solo el derecho a ser examinado y recibir una calificación de una enfermedad, sino el derecho a que el médico tratante prescriba el procedimiento o medicamento que considere idóneo para su tratamiento. En el presente caso, según la historia clínica y los conceptos y recomendaciones de los médicos tratantes, la necesidad de una orden médica urgente dirigida a la práctica del tratamiento de rehabilitación era un hecho notorio. Sin embargo, a pesar de que el elevado consumo de alcohol y sustancias psicoactivas representaba para el TAB que padecía el agenciado un factor de alto riesgo, la EPS EMCOSALUD se abstuvo de prescribir y suministrar el tratamiento argumentando que las IPS, con las cuales había contratado la prestación del servicio, no contaban con la infraestructura ni el personal capacitado para tratar estas patologías. Esta Sala considera que EMCOSALUD EPS debió garantizar la prestación de este servicio como parte de la atención integral en salud que merece el Sr. Cárdenas Duque para la recuperación de su salud mental y en desarrollo del objetivo No. 4 del Plan Nacional de Salud Pública PNSP prescribir el tratamiento que se demanda. Sin embargo, como se aclaró en el fundamento jurídico No. 14, este procedimiento se podrá realizar solo con el previo consentimiento del agenciado a fin de salvaguardar su autonomía individual y su libertad de tomar decisiones propias. Con base en lo anterior, esta Sala ordenará a la EPS EMCOSALUD, previo diagnostico y una vez verificado el consentimiento informado del paciente, la práctica del tratamiento de rehabilitación por fármaco dependencia en centro especializado público o privado. Así mismo se dispondrá que la EPS EMCOSALUD podrá repetir ― en virtud del artνculo 43.2.2 de la Ley 715 de 2001 ― en contra de la Secretarνa de Salud del Departamento del Tolima por los costos que le genere la cobertura de este servicio ya que el mismo no se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS) conforme al Acuerdo 029 de 2011. IV. DECISIΣN En mιrito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisiσn de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituciσn, RESUELVE PRIMERO.- REVOCAR las sentencias proferidas por el Juzgado Dιcimo Civil Municipal de Ibaguι, el veintisiete (27) de enero de dos mil once (2011) y por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Ibaguι, el veintiocho (28) de febrero de 2011, para en su lugar CONCEDER el amparo del derecho fundamental a la salud mental en los tιrminos establecidos en la parte motiva de la decisiσn. SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS EMCOSALUD que dentro de los treinta (30) dνas siguientes a la notificaciσn de la presente sentencia, suministre al peticionario y al agenciado informaciσn precisa, clara e inteligible, en la que conste: (i) las caracterνsticas del trastorno afectivo bipolar y de la fαrmaco dependencia que padece, (ii) el tratamiento que requiere y de los cuidados especiales que debe tener en cada uno de los periodos de su enfermedad (crνticos e inter-crνticos), (iii) las medidas que puede adoptar en caso de episodios de violencia o agresiσn del Sr. Cαrdenas Duque o de oposiciσn al consumo de sus medicamentos. TERCERO.- ORDENAR a la EPS EMCOSALUD que continϊe prestando, como lo ha venido haciendo, la atenciσn integral en salud al Sr. Cαrdenas Duque, incluyendo la atenciσn de urgencias y hospitalaria que demande en los periodos de crisis o descompensaciσn depresiva. CUARTO.- ORDENAR a la EPS EMCOSALUD, previo diagnostico y una vez verificado el consentimiento informado del paciente, la prαctica del tratamiento de rehabilitaciσn por fαrmaco dependencia al Sr. Hernando Cαrdenas Duque, en centro especializado pϊblico o privado. La EPS EMCOSALUD podrα repetir ― en virtud del artνculo 43.2.2 de la Ley 715 de 2001 ― en contra de la Secretarνa de Salud del Departamento del Tolima por los costos que le genere la cobertura de este servicio no incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS). HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Magistrado MARIA VICTORIA CALLE CORREA Magistrada LUIS ERNESTO VARGAS SILVA Magistrado MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ Secretaria General