Sentencia T-946/01 DERECHO A LA SALUD-Alcance y contenido/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Alcance y contenido ACCION DE TUTELA-Protección de derechos prestacionales por conexidad ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Requisitos para afiliación de compañero permanente como beneficiario El texto legal reconoce la posibilidad de que quien se afilia a una entidad promotora de servicios de salud - v.gr. una EPS -, pueda vincular a su compañero permanente. Sin embargo, ante esta eventualidad se debe cumplir con una serie de requisitos contenidos en la reglamentación posterior a la expedición de la Ley 100 y que, por esta razón, también son fuentes normativas que regulan el sustrato personal de las prestaciones relacionadas con el derecho a la seguridad social en salud. El grupo familiar del afiliado, cotizante o subsidiado a quienes se extiende la cobertura, también está conformado por “la compañera o el compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años”. En términos operativos la constatación de estos requisitos supone el estudio por parte de la entidad de salud correspondiente dentro de un término prudencial, que es de 30 días. DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-No se cumple requisito de convivencia mínima de dos años del compañero permanente Referencia: expediente T-433038 Acción de tutela instaurada por Sandro Sánchez Millán contra Salud Total S.A.- E.P.S. Tema: Seguridad social en salud - Criterios de cobertura Magistrado Ponente: Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Bogotá, D.C., septiembre cuatro (4) de dos mil uno (2001) La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Manuel José Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus atribuciones constitucio­­na­les y previo el cumplimiento de los requisitos y trámites legales y reglamentarios, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos adoptados por los Juzgados 11 Civil del Circuito de Bogotá y la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, dentro de la acción de tutela instaurada por Sandro Sánchez Millán contra Salud Total S.A. E.P.S. El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio del auto del 27 de marzo de 2001 proferido por la Sala de Selección Número Tres. I. ANTECEDENTES 1. Hechos Ligia Del Carmen Millán Bran, en ejercicio de la facultad legal que le reconoce el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, presenta demanda de tutela a nombre de su hijo mayor de edad Sandro Sánchez Millán –quien se encuentra gravemente enfermo y le resulta muy difícil desplazarse-, en contra de la empresa Salud Total S.A., pues considera que la decisión adoptada por dicha entidad, mediante la que se le niega la atención médica que requiere para enfrentar el síndrome linfoproliferativo que padece, configura una violación de los derechos fundamentales a la vida, la salud y la seguridad social, reconocidos a todas las personas por la Constitución Política. Los hechos que sirven de fundamento del amparo solicitado se pueden resumir en los siguientes términos: 1.1. Sandro Sánchez Millán fue afiliado a la E.P.S Salud Total el 10 de noviembre de 2000, como beneficiario de su compañera permanente, la señora Marisol García Zamora, con quien convive desde hace cinco años. 1.2. El señor Sánchez Millán fue atendido el 20 de Noviembre de 2000 en el centro médico de Salud Total del Minuto de Dios, ocasión en la que se le ordenaron varios exámenes de laboratorio. Con los resultados de dichos exámenes el paciente fue remitido de urgencia, el 28 de noviembre, al Hospital Universitario de San Ignacio de la ciudad de Bogotá donde le fue diagnosticado “síndrome linfoproliferativo” debiéndosele practicar “valoración por cirugía para biopsia ganglionar”. El Hospital elaboró un memorando de carácter urgente solicitando a la E.P.S el certificado de afiliación del paciente para poder proceder. 1.3. La E.P.S Salud Total no autorizó el tratamiento, razón por la cual, el 29 de noviembre de 2000 la familia Sánchez Millán debió llevar a Sandro de regreso a su casa, previa advertencia por parte del Hospital, sobre la necesidad de cancelar los costos de los procedimientos médicos practicados al señor Sánchez durante su estadía en la institución médica. La entidad demandada sustenta su decisión en el hecho que no les es posible autorizar la atención requerida “porque debería haber cotizado 100 semanas” 1.4. Nuevamente, el 30 de noviembre de 2000, el señor Sánchez Millán tuvo que acudir de urgencia al Hospital Simón Bolívar donde se confirmó el diagnóstico ya realizado por el médico del Hospital San Ignacio. El especialista tratante ordenó, entonces, la hospitalización del paciente a condición de que la E.P.S o la familia corrieran con los gastos generados, pues de otra manera, sólo podrían brindarle atención paliativa para estabilizar su estado. Ese mismo día Salud Total S.A. envió comunicación al paciente informando la imposibilidad de realizar el tratamiento de quimioterapia requerido debido a que “la solicitud [de afiliación] del señor Sánchez no pudo ser admitida por contravenir normas de orden público… al no cumplir las calidades que se requieran para ingresar al sistema contributivo”; razón por la cual el peticionario no ha obtenido el servicio de salud que requiere. 1.5. Por último, la peticionaria afirma que su hijo no cuenta con los recursos económicos para asumir los costos del tratamiento que requiere para poder vivir, pues él y su compañera son personas de bajos recursos, desempleadas y con tres hijas, “que apenas consiguen sustento para alimentación y arriendo”. Además, en la actualidad Sandro se encuentra postrado, pues no puede moverse y su estado de salud se deteriora paulatinamente. 2. Solicitud La petente solicita que “teniendo en cuenta las difíciles condiciones de salud del paciente Sandro Sánchez Millán se restablezcan en forma inmediata los derechos violados”, ordenando la atención médica que su condición demanda. 3. Fallos judiciales 3.1. Primera Instancia El Juzgado Once Civil del Circuito de Bogotá, mediante providencia del 19 de diciembre de 2000, decidió tutelar los derechos invocados por la demandante ordenando a Salud Total E.P.S. suscribir contrato con el hospital San Ignacio de la ciudad de Bogotá o con el hospital Simón Bolívar de la misma ciudad “para que se inicie de inmediato, es decir, en el término de 48 horas después de suscrito [el aludido contrato], la práctica del tratamiento requerido por el beneficiario Sandro Sánchez Millán así como la recuperación, tratamiento y rehabilitación incluyendo la hospitalización y toda clase de exámenes para favorecimiento de los derechos fundamentales que le han sido conculcados al beneficiario”. Los argumentos que sirvieron de sustento para esta decisión se pueden resumir en los siguientes términos: 3.1.1. En primer lugar, se considera que el derecho a la seguridad social, “aunque no está expresamente consagrado en la Constitución como un derecho fundamental”, adquiere tal carácter “cuando, según las circunstancias del caso, su desconocimiento tiene potencialidad de amenazar o poner en peligro otros derechos y principios fundamentales como la vida, la dignidad humana, la integridad, la salud o la igualdad entre las personas”. Si esta circunstancia se suma al hecho que “la salud de los colombianos es por esencia y conexidad, un derecho fundamental cuya actividad (sic) corresponde en buena medida garantizar al Estado”, los ciudadanos tienen “títulos suficientes para que en todo caso, pero particularmente cuando su salud se resienta se les respete su derecho a que las entidades de previsión social, directamente o mediante un tercero, les suministren la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y los servicios que sean indispensables en los lugares y con las condiciones científicas que su caso exija”. 3.1.2. De otro lado, se considera que “en casos de urgencia o gravedad comprobadas, no existe norma legal que ampare la negativa de la E.P.S. a prestar un servicio como el que reclama el actor, pues por encima de la legalidad, la normatividad está la vida”. En este orden de ideas, no puede perderse de vista “que el servicio médico asistencial, como prestación social que es, no consiste en una dádiva, es un derecho adquirido, advirtiendo que en los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de cotización, pues todas las entidades de salud, públicas o privadas están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago”. 3.2. Segunda Instancia La Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, en fallo del 9 de febrero de 2001, decidió revocar la decisión de primera instancia, y en su lugar, denegar la acción de tutela promovida por la accionante en representación de su hijo. Las consideraciones hechas por Tribunal Superior se pueden sintetizar así: 3.2.1. Analizados los hechos y las pruebas que reposan en el expediente, el ad-quem compartió los argumentos señalados por la entidad accionada tanto en el escrito de defensa que presentó al juez de primera instancia, como en el documento de impugnación frente al fallo del 19 de diciembre de 2000, y condenó la omisión en la que incurrió el juez de primera instancia en la valoración de las pruebas aportadas durante el proceso. El Tribunal Superior considera legítima, entonces, la decisión de la Salud Total S.A., de no autorizar el tratamiento demandado por el peticionario, pues las personas que en calidad de beneficiarios aspiran a recibir atención en materia de salud por parte de una E.P.S., deben cumplir unos requisitos mínimos de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud. En el caso particular, la solicitud presentada por la señora Marisol García Zamora en la que reseñaba como beneficiario, en calidad de compañero permanente, al señor Sandro Sánchez Millán fue rechazada, pues “tal calidad la sostuvo el señor Luis Alberto Parada Ariza desde el 7 de febrero de 2000 hasta el 10 de octubre del mismo año, sin que se haya acreditado la convivencia mínima por espacio de dos años respecto del señor Sánchez”, quien ahora se señala como compañero permanente. 3.2.2. En este mismo orden de ideas, el juez consideró que “no es suficiente afirmar que por existir una certificación de afiliación en el mismo mes en que el señor Sandro Sánchez Millán requirió del servicio de salud, la E.P.S no pueda hacer el estudio de la solicitud de admisión del nuevo beneficiario contando para ello con el término legal, y si encuentra que no se reúnen las exigencias mínimas que para tal evento prescribe la ley, lo comunicara a la interesada, como se afirma fue lo sucedido en el caso”. De este hecho fue informada la solicitante el 30 de noviembre de 2000. 3.2.3. Finalmente, el juez ordenó la expedición de copia de todo lo actuado en este asunto con destino al Consejo Superior de la Judicatura, Sala Disciplinaria, para que se determine si hay lugar a adelantar alguna investigación frente a lo actuado por el juez de primera instancia. 4. Pruebas solicitadas por la Sala Tercera de Revisión Como se puede apreciar, uno de los asuntos que en buena parte constituyó el objeto de debate por parte de los jueces de instancia se refiere a la razón dada por la entidad demandada para negar los servicios solicitados por el peticionario. Mientras que para el petente y para el a quo la falta de atención se debe al incumplimiento del mínimo de semanas cotizadas para obtener ciertas prestaciones en materia de salud, de acuerdo con lo expuesto por Salud Total y el juez de segunda instancia la negación del servicio tiene origen en el incumplimiento de ciertos requisitos para reconocer a Sandro Sánchez Millán como beneficiario de Marisol García Zamora en calidad de compañero permanente. Por esta razón la Sala Tercera de Revisión ofició a la demandada, mediante auto del 6 de julio de 2001, para que remitiera a esta Corporación copias de la solicitud de afiliación previa, presentada por la señora García, en la que se señala a una persona distinta al peticionario como su compañero permanente; igualmente, se solicitó que se enviara una copia de la comunicación en la que se le informaba a la señora García Zamora las razones por las cuales su segunda afiliación - del 3 de noviembre de 2000 - no fue aceptada. Estas pruebas serán oportunamente valoradas en las consideraciones del presente fallo. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia La Corte Constitucional, a través de esta Sala, es competente para revisar las providencias proferidas por los jueces de instancia dentro del proceso de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, y de conformidad con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Problema jurídico Corresponde a la Corte Constitucional establecer en qué medida, la negativa dada por una EPS a la solicitud de servicios que presenta uno de sus usuarios en su calidad de beneficiario de un cotizante, aduciendo el incumplimiento de ciertos requisitos mínimos establecidos por la ley en la materia, configura una violación de sus derechos fundamentales a la seguridad social y a la salud en conexión con la vida. 3. Sobre el contenido y alcance de los derechos a la seguridad social y a la salud 3.1. Los artículos 48 y 49 de la Carta Política reconocen el derecho de todos los colombianos de recibir atención integral en materia de seguridad social y salud, y aluden a la eficiencia, a la universalidad y a la solidaridad como principios rectores que aseguran su adecuada y eficaz prestación. Al mismo tiempo, comprometen al Estado - a través de diferentes órganos - para que desarrolle las tareas de regulación, dirección, coordinación y control que permitan el adecuado funcionamiento de un régimen general en el que distintas entidades, tanto particulares como públicas, pueden concurrir para ofrecer los servicios requeridos. Así, el artículo 48 de la Constitución hace alusión a la seguridad social como una prestación reconocida por el ordenamiento jurídico que se traduce en un derecho irrenunciable radicado en cabeza de todos los colombianos. Por otra parte, el artículo 49 Superior, al tiempo que reafirma que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado, señala que tal derecho debe garantizarse a todas las personas permitiéndoles acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de su equilibrio físico y psíquico. Estos lineamientos básicos –que configuran la materia misma objeto de protección- se completan, necesariamente, con las disposiciones contenidas en la Ley 100 de 1993 que definen el Sistema de Seguridad Social Integral y los principios específicos que persigue. 3.2. Ahora, el ámbito de cobertura personal de la prestación que garantiza el sistema de seguridad social en salud se manifiesta en una serie de normas de rango legal o reglamentario empeñadas en establecer la forma y modalidades de ingreso al sistema por parte de todos los particulares y así, garantizar integralmente el principio de universalidad que informa el sistema. En efecto, basta con efectuar una lectura sistemática de las normas legales vigentes, para apreciar que el criterio determinante, en materia de afiliación y cobertura del sistema, está dado por la capacidad de pago del posible afiliado y la necesidad de ampliar la cobertura personal del sistema a partir de las relaciones de familia entre el usuario y quienes son vinculados como sus beneficiarios. 3.3. Al mismo tiempo, los textos legales definen la naturaleza de los servicios prestados y los diferentes niveles de atención que se brindan al usuario. Los criterios que sirven de respaldo a este afán de estructuración del servicio guardan directa relación con la necesidad de crear esferas de cobertura que al mismo tiempo que cobijan las diversas patologías que aquejan al ser humano dependiendo de su nivel de impacto sobre el individuo y la urgencia con la que demandan tratamiento, utilicen las herramientas y tecnologías con las que actualmente se cuentan con el propósito de crear un verdadero sistema de atención en todo el territorio nacional. Por esta vía, se intentan definir el campo de acción y de compromiso que se predica tanto de los centros de salud que funcionan en las pequeñas poblaciones y comunidades urbanas, pasando por los hospitales municipales, necesariamente mejor dotados y con mayor capacidad de atención, hasta llegar a las instituciones que a nivel departamental o nacional a quienes compete atender, además, cuadros clínicos más complicados y efectuar procedimientos de mayor complejidad técnica y profesional. De este modo se intentan coordinar las ayudas terapéuticas con las que cuentan en el Estado y las entidades particulares desarrollando, así, una de las facetas en las que el principio de eficiencia que se predica del régimen se expresa plenamente. 3.4. Finalmente, no puede perderse de vista que el señalamiento de cuál es la naturaleza y origen de los recursos técnicos y financieros de los que depende la prestación del servicio, también contribuye a definir el alcance del derecho constitucional a la salud, en clara aplicación del principio de solidaridad que respalda el necesario compromiso, al que concurren el Estado y la sociedad en general, de utilizar de la mejor manera posible las posibilidades limitadas con las que cuenta el sistema. Se trata de una circunstancia también prevista por el texto de la Constitución que al prohibir la utilización o destinación de los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella (artículo 48 inciso 4 C.P.), dotó de un marco preciso y restrictivo al régimen general que en materia de salud se expresa en el diseño de una reglamentación legal que señala con claridad la forma de cotización por parte de los usuarios y, en general, la fuente de los recursos que aseguran la atención demandada en cada caso. 4. Referencia puntual a los requisitos de afiliación al sistema de seguridad social en salud. Análisis del caso objeto de estudio 4.1. Estas consideraciones generales son conducentes para efectuar el análisis del presente caso. Lo que está en juego aquí es el reconocimiento de un derecho prestacional del que depende la vida del peticionario (aquejado por un síndrome proliferativo crónico). El hecho de que exista una conexión entre el derecho prestacional que se alega y otro derecho de carácter fundamental - en sentido estricto -, hace procedente la acción de tutela, pues lo que se discute no es la simple apreciación de las condiciones en las que se presta el servicio de salud, sino la garantía de un derecho que asegura la existencia física de un ser humano. Sin duda, las patologías crónicas que no reciben atención a tiempo se constituyen en amenazas latentes contra la supervivencia de un individuo, siendo precisa la atención oportuna por parte de las entidades que integran el sistema de seguridad social en salud. Ahora, la circunstancia concreta que constituye el objeto de contienda en este caso es la negación, por parte de Salud Total S.A., de los servicios asistenciales que requiere el peticionario. Sin embargo, en esta oportunidad no está comprometida la ejecución de una procedimiento específico - es decir, el elemento material de la prestación-, sino la posibilidad de ingreso al régimen del petente –i.e. el nivel de cobertura personal de la prestación -, pues la señora Marisol García Zamora al momento de presentar la solicitud de afiliación a la demandada incluyendo como su beneficiario, en calidad de compañero permanente, a Sandro Sánchez Millán, no cumplió con los requisitos establecidos legal y reglamentariamente haciendo imposible la concesión de los servicios demandados. Al reparar en el contenido del artículo 162 de la Ley 100 de 1993 - sobre cobertura familiar -, y que constituye uno de los criterios de inclusión de los particulares al sistema de seguridad social en salud se constata que la norma no busca restringir la posibilidad de afiliación al sistema, sino que propone criterios que responden a fenómenos propios de la vida familiar como la protección a los recién nacidos que necesitan del servicio de salud, la posibilidad de afiliar al compañero o compañera aún si no existe vínculo matrimonial entre ellos, la cobertura asistencial a un hijo mayor de 18 años, entre otras posibilidades. Específicamente, el texto legal reconoce la posibilidad de que quien se afilia a una entidad promotora de servicios de salud - v.gr. una EPS -, pueda vincular a su compañero permanente. Sin embargo, ante esta eventualidad se debe cumplir con una serie de requisitos contenidos en la reglamentación posterior a la expedición de la Ley 100 y que, por esta razón, también son fuentes normativas que regulan el sustrato personal de las prestaciones relacionadas con el derecho a la seguridad social en salud. De ahí que el artículo 34 del Decreto 806 de 1998, que reglamenta el sistema de seguridad social en salud, afirme de manera concordante con el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, recién aludido, que el grupo familiar del afiliado, cotizante o subsidiado a quienes se extiende la cobertura, también está conformado por “la compañera o el compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años”. En términos operativos la constatación de estos requisitos supone el estudio por parte de la entidad de salud correspondiente dentro de un término prudencial, que de acuerdo con el artículo 46 del citado Decreto 806 de 1998 es de 30 días. 4.2. En el presente caso, se tiene que el señor Sandro Sánchez Millán está afiliado a Salud Total desde el 7 de noviembre de 2000 en calidad de beneficiario (compañero permanente) de la señora Marisol García Zamora. En consecuencia, al peticionario se le atiende por primera vez - fecha de apertura de la historia clínica - el 20 de noviembre del mismo año. Sin embargo, luego del estudio de la solicitud y los documentos presentados a la EPS, Salud Total comprobó la existencia de varias inconsistencias que impedían la inclusión del señor Sánchez Millán como compañero permanente beneficiario de la cotizante, “dado que no se cumple el requisito [contemplado en disposiciones legales] consistente en la demostración de la convivencia mínima por espacio de dos años”, omisión que se vuelve inobjetable si se añade al hecho de la existencia de una solicitud de afiliación anterior, presentada por la misma señora García el 7 de febrero de 2000, en la que se vinculaba a Luis Alberto Parada Ariza como compañero permanente beneficiario. Ciertamente, entre una afiliación y otra “no median más de dos años”. Esta circunstancia fue comunicada a la cotizante dentro del término legal establecido - el 5 de diciembre de 2000 - informándole que el tiempo mínimo de convivencia para que se reconozca la unión marital de hecho no se cumplía y además, existe patente contradicción en la información entregada a Salud Total bajo la gravedad del juramento. 4.3. Con base en estos elementos se aprecia que la decisión tomada por la EPS demandada se ciñe estrictamente a la ley, pues el desarrollo de los criterios de cobertura personal de un derecho prestacional, al definir a las personas que beneficia y la manera de obtener los beneficios garantizados, bien puede prever el cumplimiento de una serie de requisitos que crean una carga que debe cumplir el individuo. En el caso del derecho prestacional a la seguridad social en materia de salud esta circunstancia se expresa en la formulación de una serie de condiciones para la vinculación al sistema que no resultan excesivamente gravosas para el particular, puesto que parten de la verificación de su status personal y su capacidad contributiva, y no restringen las posibilidades de ingreso al sistema, pues la legislación ha previsto diversas modalidades de ingreso que cubren necesariamente a los más desvalidos. Se equivocó, entonces, el juez de primera instancia al plantear el caso como un problema de cobertura material del derecho prestacional -si se cumplía o no con las semanas mínimas de cotización para obtener la atención requerida-, pues como se ha podido apreciar en esta sentencia el problema jurídico se encaminada a establecer el ámbito de sujetos titulares de una prestación específica. Esta circunstancia, que estaba expresamente referida en las pruebas adjuntadas al expediente, no fue analizada por el funcionario judicial. Así, se procederá a confirmar el fallo de segunda instancia, adicionando a las consideraciones hecha en aquella oportunidad los razonamientos contenidos en el presente fallo. Así, se puede concluir que la actuación de la demandada no configuró una violación de los derechos del peticionario. 4.4. Finalmente, la Sala Tercera de Decisión desea señalar que, en todo caso, el peticionario, aquejado por una grave enfermedad y con escasos recursos económicos para enfrentarla, puede acudir ante las entidades competentes que integran el sistema de seguridad social en salud para solicitar de ellas la atención y ayuda que su delicada situación demande. No puede olvidarse que junto al régimen contributivo que desarrolla la ley para garantizar el servicio y cobertura en materia de salud existen otros, entre ellos el subsidiado. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución. RESUELVE: Primero.- Confirmar el fallo proferido por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, mediante sentencia del nueve (9) de febrero de dos mil uno (2001) adicionándole las razones expuestas en esta providencia. Segundo.- Librar, por medio de la Secretaría General, las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Magistrado JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General