Sentencia T-889/01 DECRETO QUE ESTABLECE REGLAS DE COMPETENCIA PARA REPARTO DE LA ACCION DE TUTELA-Suspensión de la aplicación/DECRETO QUE ESTABLECE REGLAS DE COMPETENCIA PARA REPARTO DE LA ACCION DE TUTELA-Prevalencia del derecho sustancial e improcedencia de decretar nulidad Mediante el Decreto 404 de 2001, el Presidente de la República suspendió la aplicación del Decreto 1382, que en la actualidad es objeto de control por parte del Consejo de Estado. Ahora bien: las razones en las que se apoyó la Corte para proceder de esta manera, se fundamentaban en la necesidad de privilegiar la aplicación de la Constitución por encima de un texto reglamentario que recortaba el alcance del derecho fundamental consignado en el artículo 86 Superior. Pero esta doctrina que en la práctica se ha traducido en la anulación de los procesos en los que se aplica el 1382, no puede aplicarse de manera indiscriminada, pues siguiendo el mismo principio que asegura amplia protección de los derechos fundamentales a través de la tutela, no puede llegarse al contrasentido de preferir la aplicación de reglas procesales, cuando al hacerlo se contribuye a la vulneración de los derechos alegados por los ciudadanos cuando el paso del tiempo es determinante como sucede en este caso dada la gravedad de la enfermedad y la situación en que se encuentra la peticionaria, una persona de avanzada edad cuya vida peligra, según se alega. En aquellos casos, la aplicación de normas procesales debe ceder a la aplicación del derecho sustancial, lo cual constituye, además, uno de los principios rectores en materia de administración de justicia. Por eso, aunque el presente caso constituye una de esas hipótesis en las que la sentencia que profiere la Sala de Revisión competente se limita a decretar la nulidad de lo actuado, es necesario que la Corte Constitucional proceda a estudiar de fondo el caso, pues sólo así –y de manera excepcional- se asegura la integridad de los derechos en juego. DERECHO A LA SALUD-Atención oportuna como característica del servicio prestado por la EPS Una de las características sobre las que se apoya el eficaz servicio que prestan a sus afiliados las distintas entidades que conforman el sistema de salud (bajo la supervisión y control del Estado), tiene que ver con la oportunidad con que se realicen los procedimientos médicos recomendados por los especialistas tratantes. De hecho, buena parte del éxito al que se aspira alcanzar con el tratamiento, control y superación de las dolencias que aquejan al ser humano, depende de que los protocolos sugeridos por los profesionales que están a cargo del cuidado de un paciente sean cumplidos con celeridad. De poco sirve el remedio o la terapia que se dispensan con retraso cuando, como acontece generalmente, se combaten patologías que se desarrollan progresivamente aumentando la afección y el dolor, llegando incluso hasta el punto de comprometer la propia existencia y la vida digna. DERECHO A LA SALUD- Hipótesis fácticas mínimas para apreciar razonabilidad del plazo que se establece para brindar el servicio de salud La adecuada protección del derecho a la salud y las demás garantías que le son conexas también depende de la atención oportuna que brinden las entidades, públicas o privadas, que pertenecen al sistema de seguridad social. En consecuencia, la decisión administrativa de diferir la atención solicitada por los usuarios, aunque encuentra fundamento en la necesidad de organizar la prestación del servicio y aprovechar eficientemente los recursos con los que se cuentan, no puede hacerse de manera general y desconsiderada, pues tal programación deberá depender, al menos, (i.) del grado de urgencia del caso objeto de estudio, (ii.) del tipo de procedimientos ordenados por los médicos tratantes cuya materialización se somete a un plazo y (iii.) de los recursos con los que se cuentan y el comportamiento desplegado para asegurar la realización de los tratamientos que son aplazados. Esto no dignifica que el juez de tutela esté habilitado para invadir las esferas de autonomía profesional de las que gozan los médicos y, en general, los actores del régimen de seguridad social, pues el estudio de cada eventualidad debe ceñirse estrictamente a lo probado en cada caso, para lo cual es indispensable, en los escenarios en los que así lo ameriten, desplegar una labor probatoria intensa y rigurosa. DERECHO A LA SALUD-Atención domiciliaria Se ordenará a la EPS Caja Nacional de Previsión Social –seccional Cundinamarca- que, en caso de que no lo haya hecho ya, tome una decisión sobre la programación de las visitas domiciliarias en un plazo no superior a las setenta y dos horas siguientes a la notificación del presente fallo, procediendo a hacer todas las valoraciones que estime convenientes para el efecto. Referencia: expediente T-449304 Acción de tutela instaurada por Erich Noel Gaviria Neumann contra la Caja Nacional de Previsión Social E.P.S. –Seccional Cundinamarca- Tema: Hipótesis fácticas mínimas para apreciar la razonabilidad del plazo que se establece para brindar el servicio de salud Magistrado Ponente: Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Bogotá, D.C., agosto dieciséis (16) de dos mil uno (2001) La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Manuel José Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus atribuciones constitucio­­na­les y previo el cumplimiento de los requisitos y trámites legales y reglamentarios, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo adoptado por los Juzgado Treinta y Cinco Penal del Circuito de Bogotá, dentro de la acción de tutela instaurada por Erich Noel Gaviria Neumann contra la Caja Nacional de Previsión Social E.P.S. - seccional Bogotá -. I. ANTECEDENTES 1. Hechos Erich Noel Gaviria Neumann, quien actúa en representación de su señora madre Ana Elli Neumann Hurtado, de 59 años de edad, presentó acción de tutela en contra de la Caja Nacional de Previsión Social CAJANAL (Entidad Promotora de Salud), por la presunta violación del derecho a la vida, originada en la negación de una “verdadera prestación del servicio de salud integral” a favor de la señora Neumann Hurtado. Los hechos que sirven de sustento a la acción de tutela presentada se pueden resumir de la siguiente manera: 1.1. El accionante señala que “desde hace cuatro años mi madre fue diagnosticada con un cáncer de médula ósea”, circunstancia que unida al precario estado económico en el que se encuentra, hicieron necesario acudir ante Cajanal EPS para que, en su calidad de afiliada, le otorgara la atención médica requerida. Sin embargo, “desde esa época hasta la fecha de hoy la demandada ha puesto todos los obstáculos posibles para brindarle una verdadera prestación del servicio de salud integral al que tiene derecho”. 1.2. Esta conducta ha hecho que la atención especializada y los medicamentos que le han sido prescritos en varias oportunidades por profesionales al servicio de Cajanal, no hayan sido suministrados a tiempo, presentándose múltiples excusas para justificar la demora, relativas a la naturaleza de los exámenes ordenados y el cumplimiento de ciertos requisitos administrativos internos para su aprobación. “Estas disculpas -afirma el petente-, hacen que el cáncer de mi madre se desarrolle más rápidamente y el tratamiento no sea tan efectivo”. 1.3. Concretamente, se alude a los últimos eventos en los que se ha acudido a los servicios de Cajanal, señalando la manera negligente y retardada con que fueron prestados. En primer lugar, la madre del peticionario tuvo que ser hospitalizada en la Clínica San Diego de la ciudad de Bogotá “desde el día 10 de enero hasta el 1° de febrero del año en curso” ordenándosele la realización de varias sesiones de quimioterapia que han sido practicadas con retrasos. Posteriormente, como consecuencia del tumor lumbar que desde hace algún tiempo aqueja a la señora Neumann Hurtado impidiéndole su movilización, se pidió una cita médica con el hematólogo tratante que fue negada por la demandada señalando que se enviaría un médico general al domicilio de la paciente. Esta visita no se ha podido efectuar “primero porque mi madre carece del Servicio Médico Domiciliario y segundo porque requiere de atención inmediata del especialista”. El 16 de febrero nuevamente se solicitó la programación de la referida consulta, siendo posible que, “al hablar con la directora de la Clínica San Diego y exponerle la gravedad del caso”, se ordenara suministrar la atención, los medicamentos y la quimioterapia demandada. 2. Solicitud Con fundamento en los hechos referidos, el actor solicitó al juez de tutela ordenar a la Caja Nacional de Previsión Social el cumplimiento estricto de los procedimientos médicos, el suministro de los medicamentos, y la programación de las consultas ordenadas a la señora Ana Ellu Neumann Hurtado. 3. Trámite procesal y fallo de primera instancia De la demanda de tutela conoció, en primer lugar, el Juzgado 16 Penal Municipal de Bogotá, sin embargo, en aplicación del Decreto 1382 de 2000 y habida cuenta de que la demanda está dirigida contra una entidad descentralizada del orden nacional, decidió remitir el expediente a la oficina de reparto de los juzgados penales del circuito de la ciudad. Así, fue el Juzgado Treinta y Cinco Penal del Circuito de Bogotá quien conoció del proceso en primera instancia y mediante fallo del 7 de marzo de 2001 decidió negar la acción de tutela presentada, pues consideró que la entidad demandada no vulneró el derecho a la salud y a la vida de la peticionaria. Estos son los argumentos que sirvieron de sustento a la decisión: 3.1. Examinados los hechos y las pruebas que conforman el expediente se puede concluir que el ente demandado “le ha sufragado a su afiliada en la medida de sus posibilidades el servicio pertinente; ya que no obstante se han presentado algunas demoras como lo aduce el actor, ello obedece al trámite interno que administrativamente se requiere tanto para la entrega de la droga, realización de sus quimioterapias, así como también para la consecución de las visitas domiciliarias; aspectos estos que pese a la naturaleza y gravedad de la enfermedad que padece la madre del petente, no han puesto en peligro su vida”. Sin embargo, ha de advertirse a la accionada “que debe seguir en su misma tónica o si es viable mejorar la atención a la paciente, [pues las dolencias que le aquejan] le impiden a la aquí afectada trasladarse continuamente de un lugar a otro”. 3.2. Por otra parte, “tampoco encuentra este Juzgado que se haya vulnerado el derecho a la vida por el hecho de no habérsele autorizado de inmediato a la afiliada las visitas médicas domiciliarias, pues nótese en la información allegada por la E.P.S. Cajanal, que estas se realizan de acuerdo a una programación, al estudio del paciente y al resultado del tratamiento a la patología, para lo cual el galeno genera su proyección, dependiendo de la última valoración médica en 15 o 30 días para hacerle un seguimiento al enfermo; mismo que obviamente debe contar con las prioridades que amerita el caso concreto”. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia La Corte Constitucional, a través de esta Sala, es competente para revisar la providencia proferida por el juez de instancia dentro del proceso de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, y de conformidad con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Problema jurídico 2.1. A partir del relato de una serie de hechos que buscan demostrar la manera negligente y tardía como la Caja Nacional de Previsión Social ha prestado los servicios de salud a una de sus afiliadas, aquejada por una seria dolencia, el demandante en este proceso, quien actúa precisamente en nombre de su madre gravemente enferma, plantea la violación de los derechos a la vida y a la salud de la paciente. Será necesario, entonces, establecer hasta qué punto la conducta desplegada por una Empresa Promotora de Salud, que se traduce en demoras en la atención, configura una violación de los derechos fundamentales de una de sus usuarias. 2.2. Con este propósito, se procederá a establecer (i.) cuál ha sido el comportamiento asumido y el tipo de atención prestada por Cajanal a la señora Ana Elli Neumann Hurtado. Luego (ii.) se tendrá que determinar si dicho proceder constituye una violación de los derechos a la vida y a la salud garantizados por la Carta Política a las personas pertenecientes al sistema de seguridad social en salud. Sin embargo, antes de entrar en materia es necesario hacer una consideración preliminar respecto del incidente procesal surgido en el trámite de la tutela que llevó al Juzgado 16 Penal Municipal de Bogotá, en aplicación del Decreto 1382 de 2000 a declararse incompetente para conocer del caso y remitir la demanda ante los juzgados penales del circuito. 3. De la prevalencia del derecho sustancial sobre el adjetivo. Breve consideración sobre el Decreto 1382 de 2000 Cierto es que por efecto de la expedición del Decreto 1382 de 2000 “por el cual se establecen reglas para el reparto de tutela”, se redistribuyeron las competencias en materia de tutela entre los distintos jueces del país, de acuerdo, entre otros criterios, con la naturaleza de la entidad demandada. Rápidamente, la puesta en marcha de dicha normatividad hizo surgir numerosos conflictos de competencia entre los funcionarios judiciales que o bien aplicaban los criterios señalados en el mentado decreto o continuaban conociendo de todos los asuntos que les eran repartidos sin reparar en el status del ente demandado. Al respecto, esta Corporación, inicialmente en el auto 085 de 26 de septiembre de 2000 y después en los autos 087, 089, y 094 del mismo año, entre otros pronunciamientos de su Sala Plena, ha inaplicado el artículo 1º del Decreto 1382 del 12 de julio de 2000 mediante la excepción de inconstitucionalidad, por ser una norma manifiestamente contraria a la Carta Política. Luego, en el auto 235 de 2001, previa constatación del cuantioso número de procesos que eran remitidos a esta Corporación por presentarse conflictos de competencia, la Corte estimó necesario indicar que cuando en la parte resolutiva de sus providencias decide inaplicar una norma y aplicar de manera preferente un precepto constitucional, la resolución adoptada tiene efectos respecto de todos los casos semejantes, es decir inter pares, cuando se presentan de manera simultánea una serie de condiciones que frente al caso de la aplicación de la excepción respecto de las normas del Decreto 1382 de 2000 se cumplían plenamente. Posteriormente, mediante el Decreto 404 de 2001, el Presidente de la República suspendió la aplicación del Decreto 1382, que en la actualidad es objeto de control por parte del Consejo de Estado. Ahora bien: las razones en las que se apoyó la Corte para proceder de esta manera, se fundamentaban en la necesidad de privilegiar la aplicación de la Constitución por encima de un texto reglamentario que recortaba el alcance del derecho fundamental consignado en el artículo 86 Superior. Pero esta doctrina que en la práctica se ha traducido en la anulación de los procesos en los que se aplica el 1382, no puede aplicarse de manera indiscriminada, pues siguiendo el mismo principio que asegura amplia protección de los derechos fundamentales a través de la tutela, no puede llegarse al contrasentido de preferir la aplicación de reglas procesales, cuando al hacerlo se contribuye a la vulneración de los derechos alegados por los ciudadanos cuando el paso del tiempo es determinante como sucede en este caso dada la gravedad de la enfermedad y la situación en que se encuentra la peticionaria, una persona de avanzada edad cuya vida peligra, según se alega. En aquellos casos, la aplicación de normas procesales debe ceder a la aplicación del derecho sustancial, lo cual constituye, además, uno de los principios rectores en materia de administración de justicia. Por eso, aunque el presente caso constituye una de esas hipótesis en las que la sentencia que profiere la Sala de Revisión competente se limita a decretar la nulidad de lo actuado, es necesario que la Corte Constitucional proceda a estudiar de fondo el caso, pues sólo así –y de manera excepcional- se asegura la integridad de los derechos en juego. 4. Del comportamiento asumido por Cajanal en el presente caso Revisadas las pruebas presentadas por la Caja Nacional de Previsión Social dentro del proceso se puede establecer que la señora Ana Elli Neumann Hurtado es afiliada de esa E.P.S. desde el primero de enero de 1998 y “está adscrita a la I.P.S. Promédica –contratista de Cajanal- que presta los servicios del I, II y III niveles de Plan Obligatorio de Salud incluidos los medicamentos POS para los niveles contratados y los no POS siguiendo los lineamientos dados por el Ministro de Salud en su Resolución 5061 de 1997”. Además, es atendida en la actualidad por una I.P.S. de IV nivel “que es una Unidad de Tratamiento Integral de Cáncer Limitada (UTIC) desde el día 17 de noviembre de 2000 por presentar un diagnóstico de Mieloma Múltiple”. También existe constancia de que la señora Neumann Hurtado fue internada en la Clínica San Diego de la ciudad de Bogotá el 10 de enero de 2001 recibiendo la atención y establización que el estado de epicrisis con el que ingresó ameritaba, y todos los medicamentos ambulatorios prescritos. Ahora bien, tanto los tratamientos médicos ordenados como los procedimientos de estabilización y las drogas formuladas por los médicos que están al frente de su caso han sido cubiertos, dentro del campo de la atención que prestan, bien por Cajanal o por la IPS Promédica. Sin embargo, respecto del programa de visita domiciliaria recomendado, dadas las condiciones en las que se encuentra la paciente (recuérdese que en la actualidad sufre de un tumor lumbar que impide su desplazamiento), Cajanal afirma que dicho servicio se realiza “de acuerdo con el estudio que se le hace al (usuario) y el resultado del tratamiento a la patología, para la cual el médico domiciliario genera su proyección de visita, dependiendo de la última valoración médica en 15 o 30 días para realizar un seguimiento del paciente". La última valoración que se le hizo a la madre del peticionario ocurrió el 16 de febrero del presente año. 5. Breve alusión a la oportunidad como característica del servicio prestado por las EPS y del derecho a la salud reconocido por la Constitución 5.1. En el presente caso, de acuerdo con los específicos hechos y actuaciones referidos por el actor y la entidad demandada, se puede afirmar que a la señora Ana Elli Neumann Hurtado se le han prestado los servicios de salud que su delicado estado amerita de acuerdo con los diagnósticos hechos por los médicos tratantes. En efecto, con motivo de su ingreso a la Clínica San Diego recibió los cuidados y medicamentos que conducen a estabilizar su condición; así mismo, existe constancia, refrendada por el propio peticionario en su demanda, acerca de la realización de los procedimientos médicos prescritos y el suministro de las medicinas indicadas. No obstante, hay un aspecto fundamental relacionado con la respuesta dada por Cajanal respecto del proceso de programación de las visitas domiciliarias que la paciente precisa, al que la Sala debe hacer referencia. Sin duda, una de las características sobre las que se apoya el eficaz servicio que prestan a sus afiliados las distintas entidades que conforman el sistema de salud (bajo la supervisión y control del Estado), tiene que ver con la oportunidad con que se realicen los procedimientos médicos recomendados por los especialistas tratantes. De hecho, buena parte del éxito al que se aspira alcanzar con el tratamiento, control y superación de las dolencias que aquejan al ser humano, depende de que los protocolos sugeridos por los profesionales que están a cargo del cuidado de un paciente sean cumplidos con celeridad. De poco sirve el remedio o la terapia que se dispensan con retraso cuando, como acontece generalmente, se combaten patologías que se desarrollan progresivamente aumentando la afección y el dolor, llegando incluso hasta el punto de comprometer la propia existencia y la vida digna. Nada nuevo hay en estas afirmaciones que, además de ser corolario natural del tipo de bienes que están en juego cuando se habla de salud, ya han sido parte de la interpretación que ha hecho la Corte sobre el contenido del derecho a la salud que consagra la Carta Política (artículos 48 y 49 C.P.). Ha dicho este Tribunal: "La seguridad social, según lo que dispone el artículo 48 de la Constitución Política, es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado. Esto no significa que deba ser prestada forzosamente por entidades públicas, pues la misma disposición constitucional autoriza que se confíe a entes privados, de conformidad con la ley. "En todo caso, es indudable, dada su naturaleza de servicio público, que la seguridad social tiene que ser permanente, por lo cual no es admisible su interrupción, y que se habrá de cubrir con arreglo a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Si a lo dicho se agrega el carácter obligatorio del servicio, se tiene que, a la luz de la Constitución, el Estado es responsable de garantizar que las entidades de la seguridad social -públicas o particulares- estén dispuestas en todo momento a brindar atención oportuna y eficaz a sus usuarios. Allí radica uno de los fines esenciales de la actividad que les compete según el artículo 2º de la Carta" (subraya no original). Esta providencia se encargó de recoger una doctrina ya esbozada por la Corte de acuerdo con la cual, las afecciones graves, originadas en un mal crónico o producto de un accidente, que no sean atendidas a tiempo, constituyen el sustrato de hecho de una amenaza directa no sólo contra el derecho a la salud que se protege a través del sistema de seguridad social, sino también contra otros derechos fundamentales como la vida, la integridad o la dignidad. En palabras de esta Corporación: "El derecho a la salud, cuando su vulneración o amenaza compromete otros derechos fundamentales como la vida, la integridad o el trabajo, goza de carácter fundamental y es susceptible de ser protegido por vía de la acción de tutela. (…) El nuevo orden constitucional antepone a las trabas, exigencias y requisitos desmesurados de la administración, la prestación de un servicio que se desarrolle con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad". 5.2. Ahora bien, la necesidad de brindar una atención oportuna es un deber que se predica de todas las Entidades Promotoras de Salud que, en principio, debería extenderse a todo tipo de patologías. Sin embargo, no se puede desconocer el hecho de que el sistema de seguridad social en materia de salud no cuenta con los recursos suficientes para responder con igual rapidez todas las demandas de sus afiliados. En todo caso, la constatación de esta realidad jamás podrá ser razón suficiente para posponer o dilatar indefinidamente la prestación del servicio de salud en aquellos casos en los que está directamente comprometido el derecho a una vida digna y a aliviar los sufrimientos que impiden el goce efectivo del derecho a la integridad. Como ya lo ha señalado la Corte, en todos esos casos será indispensable que la entidad encargada de dispensar el servicio aprecie la situación concreta de cada paciente. Así, la formulación de una metodología de análisis para determinar la inminencia y necesidad en la prestación de los servicios de salud tiene el propósito de racionalizar y armonizar la atención que se da a las demandas del usuario frente a los recursos existentes para atenderlas; al mismo tiempo, busca proteger efectivamente todos los derechos que de manera directa o conexa se ven comprometidos, brindado a los jueces de tutela, en los eventos en los que sea necesario, algunas herramientas de valoración que, con estricta sujeción a los hechos de cada caso, permitan apreciar hasta que punto es razonable que una persona deba esperar a que se concrete el plazo indeterminado para la curación. Al mismo tiempo, se busca impedir que la prolongación en el tiempo de la atención requerida se convierta en una amenaza a la vida del paciente. Obviamente, estas consideraciones van de la mano del reconocimiento que hace la Sala al hecho que las decisiones acerca de la manera de proteger los derechos de los afiliados al sistema de seguridad social y alcanzar su recuperación o estabilización competen a los profesionales que directamente prestan el servicio, pues son ellos quienes conocen de primera mano los casos concretos y cuentan con la preparación científica y técnica para hacer un diagnóstico y decidir sobre el procedimiento terapéutico a seguir. Esta es una labor que autónomamente desarrollan los médicos tratantes y la administración de cada entidad, que la Corte Constitucional respeta. Pero en aquellos eventos en los que los ciudadanos decidan acudir ante la administración de justicia invocando el amparo de derechos fundamentales que estiman vulnerados por el retardo en la atención de salud, los jueces deben contar con criterios de apreciación que permitan valorar el caso concreto y tomar una decisión sustentada acerca de la razonabilidad en la fijación de un término para dispensar los servicios de salud a los afiliados del sistema. Se trata de la proposición de unos elementos fácticos mínimos que el funcionario judicial tendrá que apreciar para determinar si el retardo en la atención configura una violación o amenaza de los derechos fundamentales de los pacientes. 5.3. Así, al juez que debe determinar en qué medida el plazo señalado por una institución es razonable le corresponderá establecer, al menos, (i.) el grado de urgencia de la situación objeto de estudio. Para ello se deberá tener en cuenta: a. la naturaleza de la enfermedad que aqueja al beneficiario, pues no es lo mismo un cuadro catastrófico y permanente a una dolencia menor de aparición esporádica; b. el grado de impacto que tiene la enfermedad en el desempeño de las facultades comunes del individuo puesto que pueden hacerse distinciones entre el mal que inhabilita y postra a una persona, o le causa insoportable dolor, de aquél otro que, a pesar de causar molestia, permite la actividad física y psíquica normal; y, c. el estado actual del desarrollo de la patología, pues tanto la enfermedad que se encuentra en pleno desarrollo, como aquella que presenta una remisión, y la que se encuentra en una etapa terminal, admiten distinciones en su atención (de acuerdo con lo establecido con los especialistas) cuya efectividad también depende del cumplimiento de un calendario estricto. En segundo lugar, se tendrá que precisar (ii.) el tipo de procedimientos ordenados por los médicos tratantes cuya materialización se somete a un plazo. Aquí se tendrá que apreciar, por lo menos, a. la relación que tienen para la curación o mejoramiento de la calidad de vida del paciente y su real eficacia para combatir el mal (o al menos hacer soportable y digno su padecimiento), pues no se pueden equiparar los procedimientos de rutina que se recomiendan a un individuo tradicionalmente sano, que los exámenes específicos para la detección o control de un cuadro patológico grave; y, b. el nivel de atención que se ha dispensado hasta el momento, en la medida en que hay diferencias importantes entre quien sin haber recibido tratamiento alguno ve cómo sus posibilidades de mejoramiento se diluyen en el tiempo, y quien está siendo objeto de un tratamiento secuencial que precisa de continuas evaluaciones para tomar las decisiones correspondientes y continuar en el mismo. Finalmente, se debe reparar en (iii.) los recursos con los que se cuentan para asegurar la realización de los tratamientos que se aplazan, de forma tal que a. las intervenciones y exámenes requeridos se programen y realicen ordenada y rápidamente y, b. en caso de tratarse de enfermedades para las cuales no se cuentan con las herramientas suficientes, o que correspondan a otros niveles de atención, se disponga la realización de los contratos y remisiones de rigor a instituciones que estén en capacidad de prestarlos y el suministro de información completa al usuario para que conozca exactamente el desarrollo de su caso y cuente con las alternativas necesarias para lograr su recuperación. Corresponderá ahora aplicar esta metodología de análisis al caso concreto. 6. Referencia al caso concreto 6.1. En el presente caso se tiene que la señora Ana Elli Neumann Hurtado está afiliada a la Caja Nacional de Previsión Social y le fue diagnosticado un cuadro de Mieloma Múltiple. En consecuencia, desde el mes de noviembre del año 2000 hasta febrero de 2001 ha requerido en múltiples ocasiones de los servicios medico – asistenciales de la EPS demandada. De acuerdo con las pruebas y declaraciones presentadas en el proceso, tal como se reseñó en el punto 3 de estas consideraciones, los exámenes, tratamientos y medicamentos ordenados por los médicos tratantes han sido efectuados y suministrados por Cajanal. Sin embargo, la manera como se ha desarrollado la afección de la paciente y el estado en el que se encuentra en la actualidad señalan la conveniencia de un tratamiento domiciliario consistente en la realización de visitas periódicas que permitan comprobar el desenvolvimiento del mal padecido. Ante esta posibilidad terapéutica, expresamente reconocida por los representantes de Cajanal en el proceso, la EPS señaló que su autorización está condicionada por "una proyección de visita, dependiendo de la última valoración médica en 15 o 30 días para realizar un seguimiento del paciente". Corresponde a esta Sala, entonces, establecer si de acuerdo con la información que reposa en el expediente, constituida primordialmente por los conceptos y análisis certificados por médicos especialistas, la decisión de diferir la programación de las visitas domiciliarias es razonable o no. Al precisar este aspecto se podrá determinar si se están vulnerando los derechos a la salud y la vida de la persona enferma. En todo caso, es necesario insistir que lo que se estudiará aquí no es la corrección del procedimiento médico diseñado por los especialistas adscritos a la entidad, pues esta es una competencia que es ejercida de manera autónoma por estos profesionales y recae sobre una materia que escapa por completo de la competencia de la Corte Constitucional. De lo que se trata, entonces, es de revisar una actuación administrativa desplegada por la entidad prestadora del servicio de salud de la que depende esencialmente la calidad de éste y el bienestar de una de sus afiliadas expresado en el tipo de vida que lleva y las expectativas de lograr, en lo posible, el mejoramiento de su condición actual. 6.1.1. Así, se tiene que (a.) la madre del peticionario presenta un cuadro caracterizado por la existencia de un Mieloma Múltiple que genera "severos dolores particularmente en el brazo izquierdo" en el que se aprecia "fractura patológica en la unión del tercio superior con el tercio medio del húmero". Esta patología que afecta seriamente la columna lumbar de la paciente (b.) "le impide caminar", circunstancia que la tiene postrada en su sitio de residencia, y que, como cualquier afección de este tipo, c. se agravará progresivamente de no contar con un control paulatino que precisamente busca proveerse a través de las visitas médicas domiciliarias. La naturaleza del mal que afecta de la señora Neumann Hurtado amerita, pues, una atención urgente. 6.1.2. La situación descrita ha llevado a Cajanal a (a.) considerar la conveniencia de programar una serie de visitas domiciliarias que, dado el tipo de padecimiento, resultan indispensables para hacer un seguimiento de la evolución de la enfermedad y tomar oportunamente las decisiones terapéuticas del caso. El argumento que expone la demandada para diferir la atención requerida se basa en la necesidad de hacer un estudio a partir de la última valoración médica. En todo caso, la última revisión de la que hay constancia se efectuó el 16 de febrero del año 2001, evidenciándose un estado general regular (fruto de las dolencias ya reseñadas) en el que se aprecian, entre otras, señales de deshidratación. No existe ninguna prueba de que a la paciente se le haya realizado cualquier tipo de valoración para proceder la programación de las visitas domiciliarias, luego el proceso de estudio (ya sujeto a un plazo de 15 o 30 días) no se ha iniciado siquiera al momento de presentación de la tutela. 6.1.3. Finalmente, se aprecia que (a.) todos los dictámenes médicos hechos por los especialistas que han atendido a la señora Neumann Hurtado coinciden al describir una afección aguda que ha sido objeto de control y atención permanente, presentando múltiples complicaciones que hacen necesaria la realización de continuos exámenes y controles para hacer seguimiento oportuno del mal tratado; sin embargo, aun no se ha realizado la valoración indispensable para decidir acerca de la programación de visitas domiciliaras que se estiman necesarias. Igualmente, (b.) en el tratamiento dispensado han intervenido varias instituciones que, de acuerdo con los recursos con los que cuentan, han sumado esfuerzos para afrontar la situación que se presenta. Tampoco estas instituciones han presentado soluciones a fijación de las visitas domiciliarias. 6.2. Como se puede apreciar, Ana Elli Neumann Hurtado padece una enfermedad grave que en la actualidad le impide desplazarse de su residencia y le genera intenso dolor y, de acuerdo con la historia médica conocida, ha requerido de continua atención tanto hospitalaria como ambulatoria. Las entidades que por coordinación de Cajanal han intervenido en el tratamiento, aunque han prestado los servicios requeridos, no muestran la misma diligencia respecto de la programación de visitas domiciliarias que se presentan como necesarias. En todo caso, los elementos de juicio que presentan este evento revelan la irrazonabilidad de un término de 15 o 30 días para decidir el paso clínico a seguir, pues tal indeterminación, unida al hecho que ni siquiera se ha hecho la valoración específicamente encaminada a tomar la decisión definitiva, y que las ya realizadas no han servido para el efecto, amenaza actualmente la calidad de vida y las expectativas de recuperación de la afiliada, y constituyen una amenaza cierta de su derecho a la vida. Por estas razones se procederá a revocar la decisión de instancia mediante la que se negó el amparo invocado y, en su lugar, conceder la protección de los derechos a la vida, la salud y la seguridad social de la madre del peticionario vulnerados por la manera irrazonable como Cajanal EPS ha diferido la aprobación y programación de las visitas médicas domiciliarias que sean necesarias. La adecuada protección del derecho a la salud y las demás garantías que le son conexas también depende de la atención oportuna que brinden las entidades, públicas o privadas, que pertenecen al sistema de seguridad social. En consecuencia, la decisión administrativa de diferir la atención solicitada por los usuarios, aunque encuentra fundamento en la necesidad de organizar la prestación del servicio y aprovechar eficientemente los recursos con los que se cuentan, no puede hacerse de manera general y desconsiderada, pues tal programación deberá depender, al menos, (i.) del grado de urgencia del caso objeto de estudio, (ii.) del tipo de procedimientos ordenados por los médicos tratantes cuya materialización se somete a un plazo y (iii.) de los recursos con los que se cuentan y el comportamiento desplegado para asegurar la realización de los tratamientos que son aplazados. Esto no dignifica que el juez de tutela esté habilitado para invadir las esferas de autonomía profesional de las que gozan los médicos y, en general, los actores del régimen de seguridad social, pues el estudio de cada eventualidad debe ceñirse estrictamente a lo probado en cada caso, para lo cual es indispensable, en los escenarios en los que así lo ameriten, desplegar una labor probatoria intensa y rigurosa. III. DECISIÓN En conclusión, para la prestación oportuna de un servicio médico, no es razonable el plazo que es indeterminado o cuya determinación es librada a decisiones eventuales dentro de un rango temporal muy amplio cuando (i.) la gravedad de la enfermedad requiere un tratamiento urgente, (ii.) el tipo de procedimiento ordenado por los médicos, al diferirse en el tiempo, pierde efectividad para aliviar el dolor o evitar la progresión fatal de la enfermedad, y (iii.) la entidad podría disponer de recursos para fijar en un lapso menor las características y la frecuencia del tratamiento requerido. Estas son los elementos fácticos mínimos cuya comprobación conduce a la concesión de la tutela que presente, como en este caso, quien necesita y reclama una atención médica oportuna. En consecuencia, se ordenará a la EPS Caja Nacional de Previsión Social –seccional Cundinamarca- que, en caso de que no lo haya hecho ya, tome una decisión sobre la programación de las visitas domiciliarias de la señora Ana Elli Neumann Hurtado en un plazo no superior a las setenta y dos horas siguientes a la notificación del presente fallo, procediendo a hacer todas las valoraciones que estime convenientes para el efecto. En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución. RESUELVE: Primero.- Revocar el fallo proferido por el Juez Treinta y Cinco Penal Municipal del Circuito de Bogotá del siete (7) de marzo de dos mil uno (2001). Segundo.- Tutelar los derechos a la vida y la salud del señora Ana Elli Neumann Hurtado y, en consecuencia, ordenar a la Caja Nacional de Previsión Social - seccional Cundinamarca - que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta providencia, si no lo ha hecho ya, se sirva definir la programación de las visitas domiciliarias a favor de la peticionaria. Tercero.- Librar, por medio de la Secretaría General, las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Magistrado JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General